特种作业人员操作证IC卡申请登记表.doc

《特种作业人员操作证（IC卡)》申请登记表
单位盖章：
姓 名

性 别
男□ 女□
相片
文化程度

身份
证号

联系电话

健康
状况

单位名称

单位地址

作业类别

作业项目

申请类型
初领［ ］ 复审[ ] 复审换证［ ］
培训单位

本次培训时间

初次领证
时间

上次复审时间

从事本作业工作简历
本人签名:
年 月 日
报名时间
年 月 日
经办人

备注：
特种作业操作人员健康查体表
姓名

性别

身份证号

一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业

工作单位

联系电话

身高（cm)

体重（kg)

精神状态

听力
左耳

右耳

医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼

右眼

辩色力
左眼

右眼

血压

脉搏

医师检查意见：
(签字）
年 月 日
神经及精神疾病

脑电图（可或缺）

肺呼吸道疾病

心血管疾病

心电图(可或缺）

腹腔器官疾病

骨骼及关节
四肢

医师检查意见:
(签字)
年 月 日
脊柱

既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”)
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√"）
结果意见:
主管医师意见：
查体医院门诊部(公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行.下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4。3以上）；辩色力（无红绿色盲);血压（无二级及以上);肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字.
主管人签名：
（培训机构公章）
年 月 日
无违章、无事故、无安全生产违法行为证明样式:
证明
我公司（或我单位）×××同志，从事焊接与热切割作业(或电工作业、制冷作业、登高作业）期间,能够严格遵守安全操作规程，未出现违章现象，未发生安全事故，未有安全生产违法行为发生。
特此证明。
单位名称（盖章）