工伤死亡赔偿协议书(标准版).doc

工伤死亡赔偿协议书
甲方：×××，××县××镇××工程项目部负责人，
身份证号：××××.
乙方:×××，死者父亲,身份证号：××××.
×××，死者母亲，身份证号：××××.
×××，死者女儿,身份证号:××××。
死者×××,女,×年×月×日出生,身份证号：××××,系甲方雇佣工人，因工作原因于2015年×月×日发生工伤事故，经抢救无效于当日死亡。为妥善解决死者善后事宜，现依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则，经双方充分友好协商,依法自愿达成如下协议：
一、本起事故就乙方亲属×××的死亡后果,甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、×××的供养亲属身份情况
父亲：×××，1945年×月×日出生，务农，住××镇××村，身份证号：××××.
母亲：×××，1944年×月×日出生,务农，住××镇××村，身份证号：××××。
女儿：×××，1999年×月×日出生,学生，住××镇××村，身份证号:××××。
乙方承诺系所有死者供养亲属，承诺已得到其所有近亲属的认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写:玖拾伍万元整（￥：950000元）,该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用,乙方也不得再向甲方主张任何费用。
2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方负责,与甲方无关，甲方亦无权干涉。
四、付款方式和付款时间
1、根据本协议第三条约定，乙方获得的赔偿金额为人民币玖拾伍万元整.
2、甲方应于2015年×月×日前先支付拾万元，余款应在2015年×月×日前全部付清。
3、支付方式为转账支付，乙方指定××银行，户主为:×××，账号为:××××××××。
4、甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。
五、违约责任
1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务，如甲方延迟付款,则向乙方支付贰拾万元违约金。
2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议约定的赔偿义务后，乙方及其近亲属应停访息诉，不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不得以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应当向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费（80元/天）、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供,并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的,各个条款均系双方的真实意思表示，同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、未尽事宜，甲乙双方另行协商解决，如协商不成,任何一方均有权向××县人民法院提起民事诉讼。
2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力.双方应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本协议。本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，××司法所存档一份,具有同等法律效力。
甲方（签字或盖章):
乙方(签字或盖章）:
2015年×月×日