小学留守儿童基本情况登记表-及-汇总表.doc

留守儿童基本情况登记表
姓名

性别

出生年月

班级

填报时间
2015。9
父母外出
情况

姓名
外出时间、外出地点
联系电话/手机
父亲

母亲

实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机

关注的主要问题

结对帮扶人姓名

单位（职业）
教师
电话/手机

结对时间

注:留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡,由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
留守儿童基本情况汇总表
学校: 填报时间：
序号
姓名
班
级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、
电话
监护形式
关注的
主要问题
结对人姓名（职业)
变动情况
父亲外出地
母亲外出地

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注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。