手术部位感染目标性监测登记表.doc

手术部位感染目标性监测登记表
一、基本资料
1、科室：
2、住院号:
3、床号:
4、联系电话：
5、姓名：
6、性别：
7、年龄：
8、现住址:
9、疾病诊断:
10、入院时间: 年 月 日
11、出院时间： 年 月 日
二、手术资料
1、手术时间: 年 月 日 时
2、手术医生：
3、手术间号:
4、手术名称:
5、手术持续时间: 小时 分钟
6、手术腔镜使用：否□ 是□
7、植入物使用：否□ 是□，植入物名称：
8、手术类型：急诊□ 择期□
9、麻醉方式：全麻□硬膜□腰麻□静脉□局麻□其他：
10、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □
失血: ml 输血: ml 术前外周WBC计数：
11、危险因素评分:(院感科填) 得分： 分
12、危险因素：
评分标准
分值
评分
切口清洁度
清洁切口 清洁-污染切口
0

污染切口 感染切口
1
ASA评分
Ⅰ
健康。除局部病变外，无全身疾病。
1

Ⅱ
有轻度或中度全身疾病。
2
Ⅲ
有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。
3
Ⅳ
有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力.
4
Ⅴ
病情危急，属急抢救手术。
5
13、围手术期抗菌药物使用情况：
术前
术中
术后
抗菌药物种类
用法、用量
开始时间
停止时间

三、手术部位感染资料
1、医院感染：否□ 是□
2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □ 其他：
3、病原体： 否□ 是□
病原学检查
药敏试验
送检日期
标本名称
结果
病原体名称
敏感药物名称
耐药药物名称

四、出院后随访资料
1、随访日期： 年 月 日
2、是否感染：否□ 是□，感染部位名称：
监测月份：年月 填表人：