急性盆腔炎个案护理病例1说课讲解.doc

急性盆腔炎个案护理病例1

急性盆腔炎个案护理

姓 名：XXX 床 号：XXX床 性 别：女/男 婚 否：已婚
民 族：汉 入院日期：2010年05月18日 入院方式：步行

主诉：左下腹隐痛4天
现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。今日在本院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm），门诊拟“急性盆腔炎”收住院。
既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物过敏史；无输血史及性病史。
个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。
月经及婚育史：15末次月经史2013年10月9日，既往月经周期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶健康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健；于2006年作引产术1次。
体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg，R20次/分。发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；
专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。
姓 名：XXX 床 号：XXX床 性 别：女/男 婚 否：已婚

辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）
主要护理诊断：1、疼痛；
2、舒适改变：腰骶部坠胀；
3、自理能力缺陷。

护理程序单
日期
护理诊断/问题
预期目标
护理措施
护理评价
停止日期
2013-11-18
疼痛
盆腔感染
1.卧床休息
疼痛减轻
2013-11-20
2.避免性生活及舒适感增加不必要的妇科检查
3.遵医嘱应用抗生素
4.注意询问病人疼痛有无加重；如突然腹痛加重，拒按，应通知医生，确定是否脓肿破裂
2013-11-18
舒适改变，腰骶部坠胀，腹胀；
卵巢肿大，盆腔炎症刺激，使肠蠕动减轻
1.按摩腹部，以 促进肠蠕动
腹胀减轻，舒适感增加
2013-11-19
2.遵医嘱使用抗生素，积极治疗原发病
3.遵医嘱补液，纠正电解质，紊乱及酸碱平衡
2013-11-18
自理能力缺陷
卧床休息，输液
1.加强巡视，及时发现病人需要
基本生活， 需要得到满足
2013-11-25
2.将呼叫器放在病人伸手可及之处，以便有事及时呼叫。
3.将日常用品放在病人伸手可及之处，以便拿取
4.协助病人进食
5.协助病人卫生
6.协助穿衣
7.协助大小便
8.教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅

姓 名：XXX 床 号：XXX床 性 别：女/男 婚 否：已婚

出院指导：
1、注意休息，劳逸结合，加强营养；
2、注意个人卫生，禁止同房一周；
3、按时服药；
4、不适随诊。