手术护理记录单说课材料.doc

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1、手术护理记录单精品文档手术护理记录单手术日期姓名病区床号住院号年龄性别手术间第台手术部位术前诊断手术名称麻醉方式 1病区护士与手术室护士术前交接记录1)病历 2)药品无有名称与数量 3)影像学资料共张 4)病人核对 5)手术部位核对 6) 核查术前准备项目：禁食水入室前排尿备皮家属同意签字去除首饰及隐形眼镜、假牙等物品术前用药有无月经来潮有无发热有无咳嗽有无松动牙有无 7)术前宣教：麻醉相关知识手术相关知识（麻醉及手术方式、体位、术中可能出现的不适） 8)传染病及感染情况：乙肝相关：阴性阳性；HIV:阴性阳性其他病房

2、护士手术室护士交接时间 2手术病人术前入室核对评估入室时间急诊慢诊手术间确认1) 根据（通知单病历腕带）与病人或家属核对：姓名手术名称手术部位2)病人所知的过敏史有无既往手术史有无慢性病史有无3)体内植入物：义眼心脏起搏器人工瓣膜（金属）假肢钢板助听器其他4)意识状态：清醒嗜睡躁动昏迷其他 5)心理状态：平静、稳定紧张焦虑恐惧悲哀压抑8)皮肤黏膜：正常破损（部位：性质：）9)四肢活动：正常异常（部位: 性质：瘫痪畸形其他）10)肢体感觉：正常异常（部位: ）11）手术患者压疮危险因素评分：分（对于年龄50岁、手术时间

3、3h、体重180kg或35kg、特殊体位等手术病人必须进行评估，见附表1手术室患者压疮危险因素评分表）12)各种管道：无；有：胃管尿管胸引管腹腔引流管输液管：部位其他（通畅、固定堵塞松动）13)病房带来物品：摄片：无；有张药物：无；有名称其他： 3手术用物评估1)手术器械准备：齐全不齐全 2)仪器设备准备：完好备用3)体位用品准备：齐全不齐全 4)手术环境准备：合格不合格4术中护理1)预防低体温：室温22-24 保温毯温盐水及时加盖非手术区其他： 2)体位：使用啫喱垫眼贴更换体位：无；有更换时间更换方式 3)电刀使用：无；有负极板粘贴位置局部皮肤情

4、况 4)气压止血带使用：无；有绑扎位置压力绑扎时间放松时间局部皮肤 5)术中冰冻病理标本 7)术中观察巡视项目（手术时间1小时内不需填）时间静脉输液皮肤颜色（面部、耳廓、眼、四肢、其他）肢体位置负极板仪器设备签名畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常畅通畅外渗

5、正常发红水泡无受压可能受压无移位功能正常5巡回护士交接班内容无不需填；有除上述巡视内容，另交接1)手术名称、手术进度、负极板粘贴位置、体位； 2)输液部位：上肢左右下肢左右锁骨下颈内 3)病人带来物品：X光片药物:已用未用 4）剩余血制品 ml，正在申请领用的制品 ml; 5）手术台上物品及数量交接 6）高值或特殊耗材交接 6术中物品清点物品名称核对数目物品名称核对数目手术前关体腔前关体腔后缝皮后手术前关体腔前关体腔后缝皮后巾钳缝针蚊式钳长条纱布血管钳盐水垫持针器大纱布组织钳小纱布库克棉球剪刀脑棉刀柄花生米刀片沙球镊子纱带卵圆钳注射器拉钩

6、针头吸引器头血管夹胸止阻断带压肠板血管吊带肠钳橡皮筋备注项目责任人术前清点关体腔前关体腔后交接班接班者交接时间器械护士巡回护士7术后记录1）返回：病房 ICU PACU 意识：未醒初醒清醒气管插管：有无2) 血压 mmHg 脉搏次/分呼吸次/分3) 皮肤情况：完好、红肿、水泡、破损、其他出血量 ml4）引流管：无；有：胃管尿管胸引管腹腔引流管输液管其他总数量条，尿量 ml5) 余液品种及量：外周中心静脉带回药物：无；有名称其他：巡回护士离室时间 8与复苏室护士或病区护士(含ICU)交接记录1)口头交班项目：手术名称、手术部位、麻醉方式、手术体位、

7、止血带、出血量（见记录单）2)意识情况：清醒嗜睡昏迷其他3)皮肤情况：正常异常：红肿、水泡、破损、其他 4)引流管数量条；留置尿管：无；有尿量 ml5) 余液品种及量：外周中心静脉带回药物：无；有名称其他： 6) 输液部位：上肢左右下肢左右锁骨下颈内其他7)带回病区的用物：X光片：无；有张；8)带回血制品：红细胞 u血浆 u9)病人体表及衣裤是否有污血：有需更换无巡回护士复苏室护士病区护士时间注：病人入复苏室，由复苏室护士填写1）-9）项，与病区护士交接签字病人直接回病区，由巡回护士只需填6）-9）项，1）-5）项与术后记录相同，不需填写收集于网络，如有侵权请联系管理员删除

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