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休复学诊断证明参考模板

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附件5-1
肺结核患者休学诊断证明（参考版）
（正面）
姓名

性别

年龄

身份证号码

学校名称
（具体到班级）

户口地址

现住址

本人联系
电话

家长姓名及
联系电话

诊断时间

诊断结果

是否进行抗结核治疗

若是，开始抗结核
治疗时间

根据原国家卫计委和教育部联合下发的《学校结核病防控工作规范（2017版）》，符合下述休学病情条件之一：
□病原学阳性肺结核患者；
□胸部X光片显示肺部病灶范围广泛和／或伴有空洞的菌阴肺结核患者；
□具有明显的肺结核症状；
□结核病定点医疗机构建议休学的其他情况。
建议休学，居家隔离治疗。
医师签名：
诊疗单位： （盖章）
年 月 日

复学有关事项告知（参考版）
（背面）

1.复学诊断证明应由负责学生诊疗管理的结核病定点医疗机构或学生就读学校的校区所在地的结核病定点医疗机构开具。
2.复学条件：
（1）病原学阳性肺结核患者以及重症菌阴肺结核患者（包括有空洞/大片干酪状坏死病灶/粟粒性肺结核等）经过规范治疗完成全疗程，初治、复治患者分别达到其治愈或治疗成功的标准；
（2）菌阴肺结核患者经过2个月的规范治疗后，症状减轻或消失，胸部X光片病灶明显吸收，后续2次痰涂片检查均阴性，并且至少一次痰培养检查为阴性(每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月)；
（3）耐多药患者和利福平耐药患者经过规范治疗，达到治愈或治疗成功标准。
附件5-2
肺结核患者复学诊断证明（参考版）
姓名

性别

年龄

身份证号码

学校名称
（具体到班级）

户口地址

现住址

本人联系电话

家长姓名及联系电话

治疗前诊断结果

开始抗结核
治疗时间

治疗肺结核医疗机构及治疗时间
医疗机构1： ，治疗起止时间：
医疗机构2： ，治疗起止时间：
医疗机构3： ，治疗起止时间：
根据原国家卫计委和教育部联合下发的《学校结核病防控工作规范（2017版）》，符合下述复学条件之一：□病原学阳性肺结核患者以及重症菌阴肺结核患者（包括有空洞/大片干酪状坏死病灶/粟粒性肺结核等）经过规范治疗完成全疗程，初治、复治患者分别达到其治愈或治疗成功的标准；
□菌阴肺结核患者经过2个月的规范治疗后，症状减轻或消失，胸部X光片病灶明显吸收，后续2次痰涂片检查均阴性，并且至少一次痰培养检查为阴性(每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月)；
□耐多药患者和利福平耐药患者经过规范治疗，达到治愈或治疗成功标准。建议复学。
后续措施和要求：
□学校校医或班主任应当协助医疗卫生机构督促患者按时服药并定期复查；
□加强对患者的健康教育；
□其他

医师签名：
诊疗单位： （盖章）

年 月 日

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