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高大模板工程专项检查表

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附件4
南海区高大模板工程专项检查表
工程名称

工程地点

支撑结构形式
□扣件式、□碗扣式、
□盘扣式、□其他
规 模

进 度

建设单位

项目负责人

施工单位

项目经理

监理单位

项目总监

序号
项目
检查内容
检查情况
1
专项施工方案编制、审查、专家论证情况

按相关规定编制专项施工方案。

□符合
□不符合
2
是否已组织专家对方案进行论证审查。

□符合
□不符合

3
施工单位技术负责人、总监理工程师对专项施工方案签字批准。
□符合
□不符合

4
各方责任主体行为
各方责任主体负责人及施工单位技术负责人应参加高大模板工程验收，并在验收记录上签字。
□符合
□不符合
5
混凝土浇灌前，应告知项目监督员浇灌时间。

□符合
□不符合
6
施工单位就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。

□符合
□基本符合□不符合
7
应及时有效地对支撑体系进行监测，并作详细记录。

□符合
□基本符合□不符合
8
施工单位应编制安全生产事故应急救援预案，并组织演练。

□符合
□基本符合□不符合
9
应把高大支模工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。
□符合
□不符合
10
监理单位应根据工程实际编写监理规划和实施细则。

□符合
□基本符合□不符合
11
项目监理机构应巡视检查高大模板专项施工方案实施情况。发现未按专项施工方案实施时，应签发监理通知书，要求施工单位按专项施工方案实施。
□符合
□基本符合□不符合
12
项目监理机构应建立整改台账，对签发的监理通知书，要求施工单位整改，及时跟进闭合整改情况。施工单位拒不整改或不停止施工时，应及时向有关部门报送监理报告。
□符合
□基本符合□不符合
13
工程出现险情或发生安全事故时，监理单位应下达暂时停止通知，并向建设单位及主管部门等报告。

□符合
□不符合
14
现场实施情况
架体按方案要求设置剪刀撑、扫地杆、水平拉杆、抱柱、撑梁等情况。
□符合
□基本符合□不符合
15
立杆底部基土、垫板应满足设计要求。

□符合
□基本符合□不符合
16
架体顶托螺杆伸出长度应符合规定。

□符合
□基本符合□不符合
17
架体主立杆、横杆间距应满足方案要求。

□符合
□基本符合□不符合
18
应按方案和有关要求做好浇灌作业层的临边防护、安全网等措施。

□符合
□基本符合□不符合
19
外脚手架搭设应跟上作业层高度。
□符合
□基本符合□不符合
处理情况:

检查人员： 年 月 日
建设单位项目负责人（签名、盖项目机构章）:

年 月 日
施工单位项目经理（签名、盖项目机构章）:

年 月 日
监理单位总监理工程师（签名、盖项目机构章）:

年 月 日

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