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第五章 霍乱

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第五章细菌感染性疾病
第四节 霍乱

一、学习要点
(一)流行病学特点
病人和带菌者是主要传染源，中、重型病人排菌量大，污染面广，是重要传染源。霍乱通过胃肠道途径传播，以水的作用最为突出，水源被污染可引起大流行，也可经生活接触、苍蝇等方式传播。人群对霍乱弧菌普遍易感，一般受感染者多而发病者少，病后可获一定的免疫力，但可再次感染。我国以夏秋季为流行季节，流行有在沿江沿海分布的地理特点。
(二)发病机制
为毒素性腹泻，霍乱弧菌在通过胃进入小肠后，在小肠的碱性环境下大量繁殖，产生霍乱肠毒素，霍乱肠毒素中的A亚单位可引起肠粘膜上皮细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度升高，刺激隐窝细胞过度分泌肠液，体内水和电介质大量丧失导致脱水和电解质紊乱及代谢性酸中毒。
(三)临床表现
分为泻吐期、脱水虚脱期、恢复及反应期三期。各期临床表现特点及临床分型。干性霍乱的概念，霍乱的常见并发症。
(四) 确定诊断:
符合以下三项中一项者可诊断为霍乱：
（1）有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。
（2）流行区人群，凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养无霍乱弧菌，但并无其他原因可查者，如有条件中做双份血清凝集素试验，滴度4倍或4倍以上者可确诊。
（3）疫源检索发现粪便培养阳性前5d内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。
符合下列两项之一者可诊断为疑似霍乱：
（1）具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查未尚未肯定前。
（2）霍乱流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，而无其他原因可查者。
对疑似病例应填写疑似霍乱报告、隔离、 消毒。并每日作粪便培养，如二次阴性，可否定诊断并作更正报告。
(五) 霍乱的治疗方法
治疗原则为严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。补液疗法是霍乱的最重要的治疗措施。补液包括静脉补液和口服补液。抗菌药物仅为辅助治疗，可减少腹泻量，及缩短泻吐期及排菌期。常用药物为多西环素、环丙沙星、诺氟沙星等。
(六)霍乱的预防措施
1. 控制传染源：对腹泻病人进行登记和采集粪便培养。对病人应隔离治疗至症状消失后6日，并隔日粪便培养一次，连续三次阴性。对接触者应严密检疫5日，留粪便培养并服药预防。
2. 切断传播途径：改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理。对病人或带菌者的粪便与排泄物均应严格消毒。杀蛆灭蝇。
3. 提高人群免疫力：接种全菌体死疫苗可减少急性病例，控制流行规模。

二、复习题及答案
㈠ 名词解释
1. 干性霍乱
2. 霍乱
名词解释答案:
1. 干性霍乱:又称暴发型霍乱,起病急骤，病人尚未出现腹泻和呕吐症状即迅速出现中毒性休克而导致死亡。
2. 霍乱: 是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，属国际检疫传染病，我国列为甲类传染病。典型病人由于剧烈腹泻和呕吐，可引起严重脱水而导致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭，诊治不及时易致死亡。
㈡ 填空题
1. 霍乱的发病机制主要是由 引起的分泌性腹泻。
2. 和 是霍乱的主要传染源，在霍乱的传播中，以 的作用最为突出。
3. 霍乱的最常见的严重并发症为 。
4. 霍乱的治疗原则为 ， ， 。
5. 对霍乱病人应隔离治疗，直至症状消失后 天，并隔日粪便培养一次，连续
次阴性方可解除隔离。对接触者应严密检疫 天。
填空题答案:
1. 霍乱肠毒素
2. 病人 带菌者 水
3. 急性肾功能衰竭
4. 严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗
5. 六 三 五
㈢ 选择题A1型题
1.霍乱发病的第一个症状为：
A．呕吐 B．腹泻 C．腹痛
D．发热 E．肌肉痉挛
2.治疗霍乱最重要的措施是：
A．抗菌治疗 B．使用抑制肠粘膜分泌药物
C．使用肾上腺皮质激素 D．补充液体和电解质
E．使用血管活性药物
3. 对怀疑霍乱病人的粪便培养，首先使用的培养基为：
A．PH8.4～8.6的1％碱性蛋白胨水 B．庆大霉素培养基
C．亚碲酸盐琼脂培养基 D．胆汁培养基
E．巧克力色血琼脂培养基
4. 霍乱病人中出现“米泔水样”大便主要是由于:
A．大便含有大量脓细胞 B．大便含有大量红细胞
C．缺乏胃酸，消化不良 D．大便含大量粘膜组织
E．肠液中粘液过多，胆汁过少
5.重型成年霍乱病人的第一天的补液量为：
A．1000～3000ml B．3000～4000ml
C．4000～8000ml D．8000～12000ml
E．12000～16000ml
6.关于O139血清型霍乱，下列中哪一项是错误的？
A．发热较常见 B．腹痛较常见
C．症状较埃尔托型重 D．抗菌药物首选复方磺胺甲基异噁唑
E．目前接种的疫苗对O139血清型霍乱无预防作用
7.霍乱的发病与下列哪一项无关？
A．胃酸缺乏 B．大量饮水
C．入侵的霍乱弧菌较多 D．霍乱弧菌直接侵犯肠壁
E．霍乱弧菌产生霍乱肠毒素
8.下列哪一项不是霍乱的并发症？
A．急性肾功能衰竭 B．急性肺水肿
C．肠穿孔 D．急性心力衰竭
E．低钾综合症及代谢性酸中毒
9.关于霍乱病人大便性状的描述，下列不正确的是：
A．米泔水样 B．脓血粘液便
C．黄色水样 D．水样
E．洗肉水样
10中型霍乱病人的临床表现，下列不正确的是：
A．皮肤弹性差、干燥 B．神志呆滞
C．脱水量达体重10％以上 D．血压为12～9.3kPa
E．少尿
11.典型霍乱泻吐期的临床表现，下列哪项是错误的？
A．无痛性剧烈腹泻 B．里急后重
C．米泔水样或洗肉水样便 D．呕吐物可为米泔水样
E．先泻后吐，一般无发热
12.如果以长度单位计算丢失量，霍乱引起的液体丢失最多的部位是
A．直肠 B．结肠
C．回肠 D．空肠
E．十二指肠
A2型题
患者，男，24岁，腹泻、呕吐3小时，腹泻共10多次，初起含粪质，后为黄色水样，无发热、腹痛、里急后重。体查：血压82/62mmHg,脉搏106次/分，呼吸22次/分，表情呆滞，呈中度脱水貌，心肺（－），腹软，无压痛反跳痛。
13.本例诊断应首先考虑
A．细菌性食物中毒 B．急性细菌性痢疾
C．病毒性肠炎 D．霍乱
E．阿米巴痢疾
A3型题
患者，女，36岁。突起腹泻6小时，大便20多次，为水样便，无粘液脓血，无发热、呕吐、腹痛等。体查：血压78/56mmHg,脉搏110次/分，呼吸24次/分，神志模糊，烦躁不安。皮肤干皱，眼窝凹陷。心肺（－），腹呈舟状，无压痛反跳痛，肝脾未及。血常规：血色素150g/L，白细胞12×109/L,嗜中性粒细胞75％，淋巴细胞25％。
14.病例最可能的诊断是：
A．急性细菌性痢疾 B．霍乱 C．细菌性食物中毒
D．肠阿米巴病 E．急性胃肠炎
15.下列哪项检查对本例的诊断最有帮助：
A．大便常规 B．大便涂片染色 C．大便培养
D．血培养 E．血清学检查
16、根据中华人民共和国传染病防治法，霍乱属于何种传染病？
A、强制管理传染病 B、严格管理传染病 C、监测管理传染病
D、 限期控制的传染病 E、到2000年消灭的传染病
17、根据中华人民共和国传染病防治法，城镇和农村要求于发现霍乱后多少时间内上报？
　 A、3小时和6小时 B、6小时和12小时　C、12小时和24小时
　 D、24小时和48小时　 E、48小时和72小时
18、埃尔托弧菌感染最常见的表现是：
　 A、隐性感染 B、轻型感染 　C、中型感染
　 D、重型感染 　 E、带菌者
19、感染霍乱弧菌后是否发病，主要是由哪一因素决定？
A、霍乱弧菌的型别 B、感染的数量　 C、感染的方式
　 D、霍乱弧菌的毒力 　 E、人体非特异性和特异性免疫力　
20、补充液体及电解质是治疗霍乱的关键措施，开始治疗时以补充什么液体为宜？
　 A、低分子右旋糖酐 　 B、全血或血浆　 C、10%葡萄糖液
　 D、541溶液　 E、碳酸氢钠
21、早期霍乱死亡的主要原因是：
A、继发性感染 B、周围循环衰竭 C、急性肾功能衰竭
D、 急性肺水肿 E、低钾综合征
22、霍乱病人的粪便可呈多种性状，除外：
A、脓血便 B、黄水样便 C、清水样便
D、米泔水样便 E、洗肉水样便
题号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
答案
B
D
A
E
D
D
E
C
B
C
B
题号
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
答案
E
D
B
C
A
B
A
E
D
B
A
(五) 问答题
1．试述霍乱的确诊标准。
2．试述霍乱的治疗关键。
3．试述霍乱的预防措施。
问答题答案:
1. 答案要点 符合以下三项中一项者可诊断为霍乱：
（1）有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。
（2）流行区人群，凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养无霍乱弧菌，但并无其他原因可查者，如有条件中做双份血清凝集素试验，滴度4倍或4倍以上者可确诊。
（3）疫源检索发现粪便培养阳性前5d内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。
2.治疗关键：
答案要点
(1)及时足量补液
(2)纠正脱水
(3)纠正酸中毒及电解质失衡
(4)使心功能改善
3. 答案要点
①控制传染源 建立、健全腹泻门诊，对腹泻病人进行登记和采集粪便培养。对病人应隔离治疗至症状消失后6日，并隔日粪便培养一次，连续三次阴性。对接触者应严密检疫5日，留粪便培养并服药预防；
②切断传播途径 改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理。对病人或带菌者的粪便与排泄物均应严格消毒；杀蛆灭蝇；
③提高人群免疫力:霍乱疫苗注注射,控制流行规模。
(五) 病案分析
患者，男，29岁，因腹泻12小时2004年8月5日入院。患者在12小时前开始出现腹泻，大便10余次，为黄色水样便，曾呕吐2次，为胃内容物。无发热、腹痛及里急后重感，起病后曾自服氟哌酸4片，但效果欠佳。既往体健，无肝炎、结核等病史。病前一天曾进食过海鲜。体查：体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压87/60mmHg,神志清，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷。心肺听诊未闻异常，腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。膝、跟腱反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征(－)。实验室检查：外周血象：白细胞9.8×109/L,嗜中性粒细胞79％，血色素165g/L。大便常规：白细胞0～3个/HP,红细胞0～2/HP。
1.试述本病例的诊断和诊断依据
2.试述本病例要进行的进一步检查项目，以明确诊断。
3.试述本病例具体治疗措施
病案分析答案:
1.本例的诊断为霍乱。
诊断依据为：①流行病学资料 夏天发病，病前有外出进食海鲜史；②临床表现 起病急，为无痛性腹泻，无发热、无里急后重；大便为黄色水样，无粘液脓血便；体查血压偏低，有脱水表现；③外周血象白细胞偏高，以嗜中性粒细胞为主，血色素升高，有血液浓缩现象；大便常规基本正常。
2.为明确诊断，本例除作大便悬滴检查外，应作大便培养，先用PH8.4～8.6的1％碱性蛋白胨水增菌6～8小时，后转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，再挑选典型菌落作玻片凝集试验确定致病菌。
3.本病例具体治疗措施如下：①按霍乱疑
似病例严格隔离，及时上报疫情。病人排泄物应彻底消毒。病人症状消失后，隔日粪便培养一次，连续两次阴性方可解除隔离；
②及时补液 按中度脱水补充液体，可选用静脉补液和口服补液。原则为早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，同时注意纠正电介质紊乱或酸中毒；
③适当使用抗菌及抑制肠粘膜分泌药物，抗菌药物可选用多西环素或环丙沙星、诺氟沙星等，连服三日；抗分泌药可选用氯丙嗪、黄连素等；
④对症治疗 本例血压偏低，如在补足液体后血压仍较低，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药。
(长沙医学院:周毅)
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