社会医学上课讲义.doc

社会医学

精品资料
医学模式的演变：神灵医学模式→自然哲学医学模式→生物医学模式→生物-心理-社会医学模式。
生物－心理－社会医学模式产生的背景：1、疾病谱和死因谱的转变2、人们对健康和防治疾病的认识不断深化3、医学科学与发展的社会化4、人类对健康的需求与日俱增 。
个体健康危险因素评价产生的背景：（一）疾病谱的改变（二）慢性病病因学及流行病学研究的进展（三）医疗费用的上涨及人们保健需求的增加
健康危险因素评价的计算步骤：
一、收集资料 (一)收集当地年龄别、性别、疾病别死亡率资料 途径：死因登记报告、疾病监测、回顾性调查 评价对象：选择当地某年龄组最重要的具有确定 危险因素的前10-15种疾病且指标易获得。 目的： （1）确定危害严重的疾病（2）作为评价标准 (二)收集危险因素资料 内容（1）个人行为生活方式（2）环境因素（3）生物遗传因素（4）医疗卫生服务 途径：（1）问卷调查法（2）一般体格检查（3）实验室检查等
二、处理资料 (一)将危险因素转换成危险分数（这是危险因素评价的关键步骤)(二)计算组合危险分数(三)存在死亡危险(四)计算评价年龄(五)计算可达到年龄(六)计算危险降低程度
个体评价的目的：①用于健康预测并为健康促进提供依据 ②指导个体改变不良的行为生活方式③控制并降低危险因素④减少疾病的发生和危害的可能性
群体评价的目：①了解危险因素在人群中的分布及 严重程度 ②确定疾病防治工作重点③为制订防治策略进行干预提供依据
全球社会卫生状况：
（一）人群健康状况
（二）社会因素对健康的影响
（三）21世纪面临的主要健康问题：(1)健康状况存在着普遍的不公平性；(2)疾病谱和死因谱发生重要改变；(3)健康问题的复杂性：旧的未去，新的又来
中国社会卫生状况：
（一）人群健康状况：①健康水平显著提高；②人群健康状况存在明显的地区差异；③面临传染病和慢性非传染性疾病的双重挑战；④城乡居民卫生需求发生新变化
（二）影响健康的社会因素：①社会经济状况；②人口状况：老龄化、城市化加剧；③卫生服务状况：卫生人力、机构；④行为与生活方式：吸烟、酗酒、艾滋病
（三）21世纪面临的主要卫生问题：(1) 多层次、多样化的卫生服务(2)人口老龄化(3)农村卫生工作面临新形势，任务艰巨(4)防病治病形势依然严峻(5)城镇化进程加快(6) 科技体制改革与发展带来机遇与挑战(7)中国加入WTO的影响
社会卫生策略：1.卫生发展总目标；2.指导方针：以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务；3.主要健康指标①平均期望寿命②婴儿及5岁以下儿童死亡率③孕产妇死亡率；4. 卫生工作任；5. 卫生发展战略

生命质量:
生命质量指标的特点:
1．生命质量指标是多维的。
2．既测量健康的负向方面，也测量健康的 正向方面。
3．测量终点不同。
4．更注意疾病造成的后果。
5．重视主观指标。
6．生命质量的评价主体是被测量者。
7．既评价健康状况也评价社会生活质量。
生命数量: 是指个体生存时间的长度。（对一般人来说就是平均期望寿命；对病人来说就是其接受某一特定医疗干预后的生存时间。）
生命质量和生命数量的关系：
生命数量和生命质量相互联系相互制约；
生命质量是建立在生命数量的基础之上；
追求最大的生存时间和最高的生命质量是人类的最终目的；
生命数量与生命质量常形成对立,有时不得不牺牲一定生命数量来换取更好的生命质量,反之亦然。

健康相关生命质量(HRQOL) ：是指在病伤、医疗干预、老化和社会环境改变的影响下个人的健康状态，以及与其经济、文化背景和价值取向相联系的主观满意度。
健康相关生命质量特征：1.是一个综合现象。2.多采用功能或行为术语来说明。着重于具有某种状态的人，其行为能力,而不是临床诊断和实验室检查结果。3.在评价者方面多采用自我评价。4.常使用主观指标。5.具有时变性。
HRQOL主要内容:
® 健康状态：从身体、心理、社会三个方面来描述人们的功能状态。功能能力是生命质量测定的关键。是生命质量评价中较为客观的成分。
® 主观满意度：人们的需求和愿望得到满足时所产生的主观认可程度。是生命质量评价中较为主观的成分。
WHOQOL包括6个领域：
1.生理：疼痛与不适、精力与疲倦、睡眠与休息
2.心理：积极感受、思想学习记忆和注意力、自尊、
身材和相貌、消极感受
3.独立性：行动能力、日常生活能力、对药物及医疗
手段的依赖性、工作能力
4.社会关系：个人关系、所需社会生活满足程度、性生活
5.环境领域: 社会安全保障、住房环境、经济来源、医疗
服务与社会保障、获取新信息、知识与技能
的机会、环境条件、交通条件。
6.精神支柱: 宗教、个人信仰
主要量表：
1、健康良好状态指数
（quality of well-being scale ,QWB）
2、 疾病影响量表
(sickness impact profile. SIP)
3、癌症病人生活功能指数
Functional living index cancer scale, FLIC)
4、健康调查量表
(The MOS 36-item short form health survey,SF-36)
5、WHO生命质量测定量表
(WHOQOL-100和WHOQOL-BREF))
6、欧洲生存质量测定量表
(EQ-5D)

测定工具
维 度 和 内 容
条目
数
调查 方式
所需时间
适用
对象
疾病影响量表(SIP)
12类问题:
身体(3类)、心理(4类)、其他(5类)
136
自填访谈
30分
病人
36条目简明健康量表(SF—36)
8个维度(+健康变化):
躯体功能、因躯体问题所致的角色受限、社会功能、躯体疼痛 、一般精神健康、
因情感问题所致角色受限、活力、一般健康感知
36
自填、访谈
10分
一般人群
癌症病人生活
质量指数(FILC)
活动能力、角色功能、社会交往能力
、情绪状态、症状和主观感觉
22 (每个问题7级)
自填
10分
癌症病人

测定工具
维 度 和 内 容
条目
数
调查 方式
所需时间
适用
对象
世界卫生组织生命质量量表
(WHOQOL-100)
六个领域:生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、精神支柱/宗教/个人信仰
100
自填访谈
30分
一般人群
世界卫生组织生命质量量表
(WHOQOL-BREF)
四个维度:生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域
2个条目:总的健康和生命质量
26
自填、访谈
10分
一般人群

欧洲生存质量测定量表
(EQ-5D)
五个方面:行动、自我照顾、日常生活、疼痛/不舒服、焦虑/沮丧
15+
总的健康感觉
自填
访谈
10分
病人

测定工具
维 度 和 内 容
条目
数
调查
方式
所需时间
适用
对象
一般心理完好
指数(PGWBI)
六个方面：
躯体性疼痛、生活满意度
对生命的感觉、愉快和痛苦、轻松和焦虑、自我控制
22
自填
访谈
12分
一般人群
一般健康评量
指数(GHRI)
六个方面：
健康感觉（过去现在未来）、对健康的关心／担心程度、对疾病的耐受力／敏感性、疾病态度
29
自填
访谈
7分
一般人群
Torrance健康
状态分类系统
四个方面：
身体功能、角色功能、
社会情感功能、健康问题
7
自填
5分
一般人群

测定工具
维 度 和 内 容
条目
数
调查
方式
所需时间
适用
对象
完好质量量表
(GHRI)
测量实际表现与偏好：
自我照料、活动性、
受限情况、社会活动、
症状/问题
50
访谈
12分
病人

McMaster健康指数
三个方面:
身体:活动性、自我照料、交往和整体表现
社会:一般完好情况、工作/社会角色表现、社会支持/参与
情感:自尊、个人关系、重要生活事件等
59
自填
20分
一般人群

病人
诺丁汉健康量表(NHP)
６个体验方面：疼痛、身体活动、睡眠、情感反映、精力、社会孤独感。
７个日常生活方面：职业、家务、个人关系、个人生活、性生活、嗜好、休假
45
自填
10分
一般人群

病人

评价程序:
（一）目的的确定和对象的选择 如：
1.评价医疗效果---接受某种作用不清的新疗法的病人
2.比较治疗方法---接受多种可替代疗法的病人
3.选择重点投资---接受高花费治疗的病人
4.探讨QOL的影响因素---具体分析
（二）确定评价内容
原则：
1.评价内容应包括疾病和治疗造成的各种影响
2.要反映评价对象的特征和他所关心的内容
3.评价内容的描述应具有可识别性和可操作性
（三）选择或建立测量工具
1.工具的选择：
(1)目的和对象
(2)评价的层次:有的生命质量的量表测量的是生命质量的综合值(QWB),综合指数高并不代表所有的生命质量的组成维度都得到了改善.而且在临床上多数情况下是针对不同维度分别评价.
(3)普适性和特异性量表
(4)内容的文化适用性:国外量表,跨文化比较时,SF-36:身体功能是否影响参加高尔夫运动.
(5)信度、效度等。
2.工具的建立：
建立问题库 整理问题库 形成初始量表
预试与修改 量表评价, 正式量表
（四）运用工具测量、收集资料
(五)统计处理与分析
生命质量的量化
(赋值或权重值)

QOL(生命质量评价)评价的应用:
1.健康状态的评价
2.计算健康寿命年
质量调整生存年(Quality adjusted life years，QALYs) :
　　是用生命质量来调整期望寿命或生存年数而得到的一个新指标，它是一个综合反映人群生命质量和生命数量的指标，是生命质量与生命数量的有机统一。
　　用质量调整生存年评价各种因素对健康的综合影响
3.临床治疗方法的选择
4.卫生投资的效益评价：
质量调整生命年或健康寿命年
5.健康影响因素与防治重点的选择
（１）老年人群的QOL（低分人群与高分人群在 be housebound, feel lonely, stay in institutions, have a poor subjective health ，economy 上有差别。）
（２）对诊断结果知晓与否不影响QOL
（３）医患关系对QOL的影响。
（４）酗酒对男性和女性QOL有影响
（５）营养状态虽不直接影响QOL，但可使身体　
　　　功能下降从而影响QOL

卫生资源研究意义: 1、 卫生资源研究是制定卫生事业发展规划的重要基础；2、卫生资源研究有助于充分发挥现有卫生资源的潜力，满足人群的医疗卫生需要，提高健康水平。
卫生费用研究内容：卫生服务过程中需要多少资金；卫生费用的构成和特点；卫生费用的使用和分配是否公平；每个公民是否都能及时享有卫生服务；卫生服务需要、资源、利用三者是否平衡；造成不平衡的原因以及对策；卫生费用是否已发挥最大效益；卫生费用的来源和去向；卫生费用的影响因素及发展趋势研究；预测今后卫生费用的构成和特点；决定卫生费用投资的重点

卫生费用研究意义：有助于合理使用和分配卫生资源，制定科学的卫生计划，确定卫生费用占国民生产总值合理的比例，提高卫生服务宏观经济效益和微观经济效益，更好的为人群健康服务。
卫生费用的来源：卫生费用主要通过国家、集体和个人三个途径获得。
卫生费用的分类：(1)按卫生费用消耗方式来划分，卫生费用可以分直接卫生费用和间接卫生费用。直接卫生费用：国家集体为提供卫生服务而支付的费用，病人看病所支付的服务费，化验检查费、药费、材料费等，是卫生费用研究的主要内容。间接卫生费用：因病误工的工资、治病所花的车旅费、亲属照顾病人而误工的工资或收入、因病增加的营养费等;(2)从医疗卫生的角度划分，卫生费用可分为医疗服务费、公共卫生服务费、医学教育费和医学科研费等。

卫生费用合理分配和使用的原则：1．卫生费用均衡分布卫生费用均衡分布要求卫生费用分配应该以该地区人口数、年龄构成、社会卫生状况及人群健康状况等指标为基础，而不应该以该地区的医疗条件、医疗设备及经济水平为依据。2．卫生费用使用和分配以医疗需要为基础人群的均衡分布3．卫生费用分配应以提供最佳卫生服务为依据
卫生费用研究的评价指标：1．卫生费用占国民生产总值的百分比2．人均卫生费用3．医疗卫生机构之间的费用比例 4．门诊和住院费用的构成5．医疗、卫生防疫和妇幼卫生费用的比例。
社会病防治原则：①社会诊断；②社会处方：建立健康的生活方式，培养良好的生活习惯；平衡膳食，合理营养；保护环境，防止污染；适当运动，加强锻炼；控制应激，保持良好的情绪反应。
农村医疗保障的社会特性：公平性与福利性；主体多元性；广覆盖性与互助共济性；强制实施性；复杂性；精算的困难性
新型农村合作医疗定义：政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。
21世纪我国卫生服务发展研究展望：（1）家庭健康询问调查应该制度化、规范化；2）总结以往经验基础上将基本调查内容稳定，列为常规监测的内容 ；（3）调查方法应有所创新；（4）发展计算机电话联机技术
简述社会因素影响健康的规律和特点。
⑴泛影响性：指一种社会因素可导致全身多个器官及系统发生功能变化。
⑵恒常性：由于社会因素广泛存在于人们的现实生活中，加之人类具有强大的社会属性，社会因素必然产生稠密和持久的作用。
⑶积累性：指社会因素以一定的时序作用于人体，可形成应答累加及功能损害累加或健康效应累加。
⑷交互作用：是由于其因果关系的多元性决定的。
社会因素影响健康的机制 :
社会经济因素和健康之间的关联可能的解释。
不同的模型已被提出，它描述了社会经济因素对健康的影响的可能机制。
Turrell.s模型区分三个层次或阶段，社会经济的健康不平等的决定因素。
(特瑞尔的模型区分三个层次或阶段，社会经济的健康不平等的决定因素)
有几种可能的途径的机制，使个人社会经济情况可能会影响健康，包括物质，行为和社会心理的途径
1. MATERIAL PATHWAY
2. BEHAVIOURAL PATHWAY
3. PSYCHOSOCIAL PATHWAY

社会医学研究方法:
调查计划和设计:
调查计划
指与调查研究有关的一切事宜的安排。主要通过课题的计划书或课题申请报告的形式反映出来。
计划书的撰写是一个重要环节，它既是上级主管部门审批的依据，又是自己执行课题的指南。
首先要以简洁的文字，鲜明的提出研究的主要问题。
然后根据不同设计（申请）书的要求逐条说明。
要求：论述简明、清晰；调查方案，调查对象、观察指标、统分方法、进度和安排等要脉络清楚，条理分明。对于关键技术、创新之处要特别给予说明。对调查的投入和预期的成果所产生的综合效益要进行客观的比较，对经费的预算要注意合理性与可能性。

调查计划内容：
• 项目或课题名称
• 国内外有关本课题的研究进展情况
• 本课题研究的目的和意义
• 研究设计方案
• 经费、设备等物质条件的解决办法
• 预计进度、预期成果
• 考核的经济、技术指标
• 承担者、单位及课题负责人
• 其他（如专家论证、主管部门审查意见等）

调查设计:它是研究工作的具体实施方案，是研究计划的重要组成部分，但详尽的调查设计方案较课题计划书中所反映的更为全面、具体和完善
深入访谈的特点:只有一个访问提纲;通过面对面单独的深入交谈了解访谈对象深入的想法、感觉与行为;访谈人员需要一定的访谈技巧;具有较大的灵活性与开放性;交谈容易离题;易受采访者态度影响产生偏性
定量研究和定性研究的区别:
1．定量研究的主要目的是获得研究现象的数量 指标和估计现象的水平，而定性研究则主要在于深入细致地阐述事物的内在特点及其规律
2．定量研究通常采用概率抽样方法选择研究对象，并用统计分析方法得出对总体的推断结果。而定性研究通常采用非概率抽样法抽取研究对象，它通常研究人群的特殊情况，由于样本量很小，其结果一般不能外推。3.定量研究通常按照事先设计好的固定程序，在较短的时间内即可获得所需的资料，研究者与研究对象之间只有短暂的接触（如问卷调查）。定性研究则需要研究者与研究对象保持较长时间的密切和深入接触，双方需建立一种相互信任的关系。4.定量研究的结果一般用概率统计分析，而定性研究一般是用分类的方法对收集的资料进行总结和分析。
问卷的结构:
1、封面信：
我们是四川大学华西医学中心的工作人员，前来调查结核病患者的治疗情况，为此需要你填答一份有关结核病治疗情况的问卷；调查中需要你们认真配合，问卷一定要完整填写，这不仅便于我们准确掌握你们的治疗和预后情况，而且对我们今后结核病的治疗有着重要的指导意义；你所选择的答案没有对错之分，我们仅仅需要你的真实填答，并且我们对你的回答将严格保密；在你填答的时候，请仔细阅读每一个问题，如有不清楚的地方，请询问调查医生，按照你的实际情况在相应的选项上画圈。谢谢你们的合作。
调查员： 时间
2、指导语：
对填写问卷的说明
社会卫生状况: (1) 多层次、多样化的卫生服务(2)人口老龄化 (3)农村卫生工作面临新形势，任务艰巨(4)防病治病形势依然严峻(5)城镇化进程加快 (6) 科技体制改革与发展带来机遇与挑战 (7)中国加入WTO的影响
社会卫生策略(social health strategy):
1.卫生发展总目标(general goal of health development)
2.指导方针(guidelines) 以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务
.3.主要健康指标(core health indicators)
l 平均期望寿命
l 婴儿及5岁以下儿童死亡率
l 孕产妇死亡率：
4. 卫生工作任务（task of health）
5. 卫生发展战略(tactics of health development)
如何对慢性病进行三级预防：
慢性病一级预防即病因预防，（2分）慢性病一级预防的策略：双向策略，即全人群策略和高危策略。慢性病一级预防的主要手段：健康促进和健康保护。健康促进的具体措施包括健康教育、自我保健、环境保护、优生优育、卫生监督等；（2分）健康保护的具体措施有劳动保护、戒烟戒酒、控制饮食等(2分)。
慢性病二级预防的措施是早期发现、早期诊断和早期治疗亦即“三早” （2分）；早发现的措施有疾病筛查、定期健康检查、设立专科门诊，也可以通过自我检查早期发现，早期诊断导致早期治疗，可以改善预后（0.5分）。做好慢性病的二级预防，需要：1）向群众宣传慢性病的防治知识和有病早治的好处；2）提高医务人员对慢性病三早的业务水平；3）开发适宜慢性病筛查的检测技术。（1.5分）
三级预防是指疾病在临床前期阶段，为了减少疾病的危害而采取的措施，其目的是防止病残和促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命，降低病死率（2分）。慢性病的三级预防一般由住院治疗和社区家庭康复二个阶段组成。住院治疗的目的在于积极治疗慢性病、促进康复，防止病情恶化，减少并发症，防止伤残，争取患者病而不残（1分）。康复阶段是在病情控制后，转入社区，在家庭病床或经家庭护理后，促使患者身体、功能、心理进一步康复，争取患者残而而不废，或者带病延年（1分）。
现代医学模式产生的背景：
医学发展的社会化趋势。疾病谱和死因谱的改变。对健康需求的普遍提高。
卫生服务需要,需求,
卫生服务需求：是指居民对卫生服务实际发生的有支付能力的卫生保健接触。
卫生服务需要：是指依据人们的健康状况与“理想健康水平”之间存在的差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个人认识到的需要，由专业人员判定的需要，以及个人未认识到的需要。卫生服务需要取决于居民的自身健康状况，但不考虑实际支付能力。
卫生服务利用：卫生服务利用是需求者实际利用卫生服务的数量，直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务数量，是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。
卫生服务需要、需求、利用之间的关系 P170
卫生服务需求由需要转化而来，人们的卫生服务需要只有转化为需求，才有可能有可能去利用卫生资源，需求才有可能得到满足。但在实际生活中，由于种种主观和客观的原因，并不是人们所用的需要都转化为需求。需要能否转化为需求，除取决于个体自身的需要外，还与个体的收入水平、家庭人口、职业、文化程度、社会地位、风俗习惯以及卫生服务机构的设置和服务质量等多种因素有关。因此，医疗需求不能全面准确地反映居民对卫生服务的实际需要。现阶段，一方面在我国农村贫困地区，还存在大量卫生服务需要不能或难以转化为需求的现象。同时由于经济利益的驱动，卫生服务机构中部分医务人员存在诱导需求的现象，从而导致没有需要的需求大量增加。卫生服务需求能否得到满足取决于卫生服务供给量。事实上，由于卫生资源有限、配置不合理，以及存在服务质量差、效率低、资源浪费等现象，人们对卫生服务的需求难以得到全部满足。
因此，研究居民健康状况、卫生服务需要（求）量、利用量以及卫生资源配置相互之间的联系，分析需要（求）量、利用量的满足程度及其影响因素，是合理组织卫生服务、评价卫生系统工作效率和潜力，解决卫生服务供需矛盾，提高卫生事业社会效益和经济效益的常用的、有效的方法与手段，也可以为制定卫生事业发展规划、方针、政策以及加强现代化管理提供科学的依据。
卫生服务需求由需要转化而来，人们的卫生服务需要只有转化为需求，才有可能去利用卫生资源，需求才有可能得到满足。但在实际生活中，由于种种主观和客观的原因，并不是人们所有的需要都能转化为需求。需要能否转化为需求，除取决于个体自身的需要外，还与个体的收人水平、家庭人口、职业、文化程度、社会地位、风俗习惯以及卫生服务机构的设置和服务质量等多种因素有关。因此，医疗需求不能全面准确地反映居民对卫生服务的实际需要。卫生服务需求能否得到满足取决于卫生服务的供给量。事实上，由于卫生资源有限、配置不合理，以及存在服务质量差、效率低、资源浪费等现象，人们对卫生服务的需求都难以得到全部满足。
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