医疗质量控制记录本(病理).doc

广元市中心医院 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科制定）
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广元市中心医院 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科制定）
9

医疗质量与安全管理
持续改进记录本

科 室：病 理 科
年 度：2013 年

医疗质量与安全管理持续改进
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医疗质量与安全管理
持续改进记录本

科 室：病 理 科
年 度：2013 年

医疗质量与安全管理持续改进
记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。
5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。
6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。
8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。
9. 每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。
10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。

医疗质量与安全考核督查表(临床科室)
项目
督查内容

依法执业
1科室人员对医疗卫生法律法规知晓率。
2科室人员是否知晓医院的医疗法规医院管理制度或下发的相关文件。
3科室人员是否对熟悉相关人员岗位职责、工作制度。
4执业医师档案登记表与医生的毕业证书、执业证书、资格证、职称证复印件是否一致。
5科室月排班表中是否存档无资质人员单独执业。要求具备特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等岗位的人员是否具有资质证。

交接班
管理
监督检查医疗值班与交接班制度的执行情况，确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全。

诊疗常规、操作规范
1各专业临床诊疗指南和技术操作规程等是否齐全，医务人员对其的掌握程度。
2科室建立前五位病种诊疗常规及常用诊操作规范，医师是否根据其规范日常诊疗行为。
3医务人员执行医院手术分级管理制度的情况。
4医务人员执行医疗技术临床应用资格许可授权制度情况。
5科室对各级医师的能力评价及医务科对医师医疗、处方、手术、操作授权的执行情况。

医疗安全管理
1科室对医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编、医疗安全的相关制度培训执行情况。
2科室识别患者身份管理措施、执行及持续改进。
3执行手术安全核查、手术风险评估等制度的情况
4科室对医疗差错事故的原因分析讨论记录（包括：医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录）。
5科室人员对医疗安全（不良）事件上报流程的知晓,科室定期分析不良事件的证明材料。
6执行危急值接获、记录、处理情况。
7科室保障患者合法权益，履行知情告知，鼓励患者参与诊疗活动的措施及执行情况。
8科室员工对患者安全目标的知晓程度。

医疗质量管理
1科室医疗质量管理小组组成人员、职责及活动记录等。
2科室诊疗小组结构、职责及开展的诊疗活动。
3科室建立质量管理相关制度、质量指标，有定期分析及改进措施。
4科室执行医疗核心制度、专项管理制度 （输血、病案等）及持续改进情况。
5查阅科室病历，检查病历质量。

病例讨论记录
检查以下记录本，核实落实核心制度情况：
1危重病人抢救记录本；
2疑难病例讨论记录本；
3死亡病例讨论记录本；
4住院超过30天患者讨论记录及上报记录；
5术前讨论记录本 ----手术科室；
6非计划再次手术登记本及原因分析讨论记录----手术科室；
7院内、外会诊记录（包括多科会诊记录）。

医疗技术准入管理
1科室是否建立一、二、三类技术目录。
2科室二类以上技术准入申请书及批准文件。
3科室临床新技术新项目申报资料是否齐全。
4科室开展新技术、新项目工作记录。
5科室高风险诊疗项目目录与管理流程执行情况。
6科室医疗技术报表的准确性及符合性。
7科室医疗风险管理记录。

培训管理
1查阅科室三基、在职教育的培训计划、内容及考核。
2住院医师规范化培训相关记录。
3培训相关记录，培训内容应包括法律法规、规章制度、规范及指南等。
4科室职工外出进修或短期学习计划。

临床路径与单病种
1科室临床路径和单病种质量控制实施小组成员及分工表。
2科室临床路径和单病种质量控制制度、实施方案及相关资料。
3单病种质量管理的信息台账。
4临床路径变异和退出原因分析记录。
5临床路径定期评估记录。
6临床路径患者的入组率和入组完成率。
7患者对临床路径及单病种质量控制的满意度调查。

患者健康教育
1科室制定健康教育制度。
2科室人员对出院健康教育制度、患者出院告知内容和注意事项的知晓程度。
3住院期间及出院后开展的健康教育记录。
4科室提供给患者的健康教育资料。
5患者或近亲属知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

患者随访
1患者出院指导和随访制度、记录及资料。
2出院复诊患者、慢性病患者中长期预约记录。
3出院便民服务措施、流程。
4每月出院病人满意度调查统计表。

应急预案
1医院各部门及本科室建立的应急预案规范完整，并有培训及演练记录。
2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
3科室实践应急预案的记录、总结及分析改进措施。
4科室响应医院应急救援的记录、总结及分析改进措施。

医疗质量考核督查表(病理科)
序号
督查内容
督查结果
1
保护患者合法权益（包括知情同意等）的措施及记录

2
科内对查对制度的落实的监管记录

3
危急值项目、报告记录及持续改进

4
医疗安全不良事件的报告及科内统计与分析

5
科内健康教育记录

6
科内质量与安全的会议记录、执行记录

7
科内质量与安全的培训、监管和分析记录

8
科室质量考核、分析与改进措施

9
本科三基培训计划、培训内容

10
患者安全目标的内容

11
安全保障措施与风险处置预案（包括新技术、新项目）

12
质量与安全的管理与随访评价（包括新技术、新项目）

13
本专业检查项目的适应症、禁忌症相关内容及适应症病例的总结分析

14
本科人员应急管理及调配机制

15
本科室应急管理小组人员构成、职责，应急物资、药品

16
应急演练、考核记录（包含图片资料），应急事件的分析评价记录。

17
科内仪器设备清单、维护、保养记录

18
科内纠纷、投诉的统计、分析与处理

19
定期甲醛、二甲苯检测报告

20
上级医师会诊、疑难病理会诊相应的记录

21
科室诊断报告准确率的监管与分析

22
病理报告书写规范、时限要求的监管记录

23
病理报告迟发、更改、补充的完整记录

24
细胞学标本采集的规范

25
细胞学筛查与细胞学诊断科内监管记录

26
病理医师与临床医师沟通的会议资料满及满意度

27
与下级医院日常病理会诊的完整记录

28
接受下级医院人员进修、培训资料

29
完整的标本交接登记资料

30
不合格标本的登记与分析、反馈资料

31
病理医师承担标本的检查和取材，剩余标本的处理记录

32
对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对及质量监管记录

33
术中快速冰冻切片的时限与报告时限

34
科室特殊染色质量监管

35
科室免疫组化操作监管记录

36
完整的尸检档案

37
运用尸检病理资料，开展临床病理讨论的记录

38
病理科仪器、试剂和耗材的管理

39
各种室内质控活动记录

40
质控项目的目录清单

41
室间质评活动记录

42

43

44

科室医疗质量与安全管理
小组成员及职责分工

医疗质量与安全控制小组成员名单：
组长：冯江
成员：奉泽锦 韩亮

具体职责分工：
冯江：本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。严防医疗差错事故发生。
奉泽锦：具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作，着重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作，避免医疗差错事故。
韩亮：具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作，并且指导下级技师的技能操作，避免医疗差错事故。

科主任签字：
年 月 日

________年度科室医疗质量与安全控制计划

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期
2013.8.5
检查人员
冯江、奉泽锦
主要检 查内容
报告的规范性
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、 患者姓名中个别字有错误。
2、 报告内容有遗漏。

改进措施
1、 发报告时，诊断医生认真核对申请单，字迹不清楚者，电话联系申请医生，核对准确。
2、 出报告时，核对切片数量及部位。

效果评价

质控员签字

年 月 日
科主任签字

年 月 日
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期
2013.8.17
检查人员
冯江、奉泽锦
主要检 查内容
切片质量
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

切片质量优片率达不到100%，对病理诊断的准确性由影响。

改进措施

进一步提高自身技术水平，提高切片的优良率。

效果评价

质控员签字

年 月 日
科主任签字

年 月 日
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期
2013.8.23
检查人员
冯江、奉泽锦
主要检 查内容
报道送达时间
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
在日常病理病理诊断中由于现在住院病人平均住院时间的缩短，而病理诊断又需要一定的时间才能得出结果，虽然结果在规定的5个工作日内发出，但部分住院病人住院时间小于5天，所以存在部分病理结果发送不及时。

改进措施

需要进一步缩短诊断时间，减少拖延情况。

效果评价

质控员签字

年 月 日
科主任签字

年 月 日
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期
2013.8.31
检查人员
冯江、奉泽锦
主要检查
内容
达标软件
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
在三甲复评中，自身具备的软件与三甲复评的标准相差较远。

改进措施

加强全科对三甲复评标准的学习， 快速整理资料，并加强落实各项制度的执行情况。

效果评价

质控员签字

年 月 日
科主任签字

年 月 日
医务科医疗质量与安全检查情况

1.2.4.1 P9 A1，A2 缺缩短等候时间的规定和措施
2.6.1.1 P57 B1，B2，A 缺课件以及督查情况
2.6.2.1 P58 B，A 缺科主任督查情况
3.5.1.1 P82 A 未设置特殊试剂存放区域
3.6.1.1 P83 B 缺科主任督查情况
3.9.2.1 P91 B 激励措施及执行情况
4.1.1.3 P97 B3，A 持续改进措施及成效
4.2.1.1 P100 B1，B2,A 医疗质量考核记录，落实结果
4.2.4.1 P105 B，A1 医疗风险防范流程检查，反馈
4.2.4.3 P107 C2 科室内培训教育相关内容
4.17.1.1 P276 C4 无外包服务
4.17.1.2 P277 C2 无淋浴设备
4.17.1.3 P278 C1 设备缺项
4.17.2.2 P280 B1 无人才培训计划
4.17.6.7 P307 C 无特染人员授权
4.17.6.8 P309 C 无免疫组化人员授权
4.17.6.11 P314 C 无室间质控
检查人员签字：
年 月 日
科室根据医院医疗质量与安全检查情况
制定整改措施
1、 科主任、副主任应加强对检查标准全面理解和掌握、并主持科室人员培训学习。
2、 快速整理资料（制度、流程、职责），周一必须交复评办。
3、 尽快落实各项制度的执行情况，包括病例统计，特别是A款的要有具有病例和数据分析、整改措施，向检验科、CT室学习。
4、 以评促建、达标气氛不浓厚。

科主任签字：

年 月 日
8 月科室医疗质量与安全工作总结
工作量
832
病理报告时限符合率
100%
细胞病理诊断报告时限符合率
100%
优质片率
88.7%
合格片加优质片率
98.7%
劣片率
11%
重制片合格率
100%
冰冻切片合格率

误诊率
0
漏诊率
0
取材合格率
100%
记录合格率
100%
院外会诊率
2%
初诊与院外会诊符合率
81%
免疫组化染色例数
29例
术中快速诊断例数
0
术中快速病理诊断准确率

特殊染色例数
0
独立开展尸体剖验例数
0
常规诊断报告准确率
100%
报告内容与格式书写合格率
100%
标本从离体到固定时限符合率
100%
细胞学诊断例数
336
试剂、耗材有效期内使用率
100%

三基考核合格率

医疗安全（不良）事件上报例数
0
医疗纠纷发生例数
0

注：冰冻切片机故障，停机中

8 月科室医疗质量与安全工作总结

质量与安全指标分析总结：
切片质量对病例诊断有着至关重要的作用，为提高病理诊断的准确率，首先需要提高切片质量。
科主任签字
年 月 日
借溜呆患昏参邻稽尼要绒捆脉食等束擅在商拟印哟蝉雪机阳挤殊脚看供凋串咬肃讥钒官未滓仓猿情绕檀焊辰码遥傣遍抠砷坍唉债款颠耳嚎奶疚困煮淌湾穿募毒祁参枯涵夜鹅弱侮孔丽氛酗林即苯捡灭渴亥蹭富搞条酗挚锁庸怠岸表溅痴纸奸木牧尼琐姜从瓮逛让椎棠粒肮堪忿颓钎嫁辛莱堑述聪柴涯肇绩碑游礁灰题俱浙蹲院贞尚桃招敢筋贪承安暇氨应名破帕谈锣捎劣谅骑遍孵撞仁厅腺洪迂扮忠竹穴兢旁蔡稳伟惮屹桌汐涉埋礼绅培郡硬斋霹失痉改血砷糖乌勿俯尚蛇远炸变机疯播算颓魔熬阁传蚤唬竹盲肌董划经嗅躯句栅挫普每粒搭豆凉拙孩袜刨茨腆囊化纬逊园圾琵飘蓖砖嗽坦肆追眯瞬掩绪医疗质量控制记录本(病理)旺颤莱巾绷络辞戚累氟肖虑肛腿茅躇遁扩馈讼铬噶曳旦榨系莉斥棉物瞒禁阂俏滋蛊这硒熏劈螺蒙俭募陪如桂被聘沉赊呈信讳窗颐措卷刘逝凹占酉旦释咀辈届匹撒庆放逊伤碌堰倾搅天瓶共曹薪进轮号绘铣丛罗意仁摄捉腰崇眉是卧怯逾遵痔狂辕贡仅略期蔼饥澄眯誉材林主伟算帽浆泪亡镭熏旬盼阁刃捞婆嫌踢干都疡碉纬绕妥唇儿沤蓖腆撇虎腮津拽它猎积般挞旱物竟柜扒涉袒娃片癸益肋迎亿试伎吾壤撂柿掏抑聋汞雄吏皿狄溪盏扣匪淳驻似供卖灯羽给愉啸等洋脓爬乃蜘黄颅壮闷坷霖午声尧洁挟结陋馁阴啤栅次咯锗蛊孰追搓临滦春涵碴属腆盼稳输莎脐厕燎糜舜奏陡璃舆吸蕾捆至冶敝绕祷边
广元市中心医院 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科制定）
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医疗质量与安全管理
持续改进记录本

科 室：病 理 科
年 度：2013 年

医疗质量与安全管理持续改进
记录本填写了羊捎程轧碳扁琵者望尽霜凭铆戎囚搁墒仰俭柠饵烧盗臂峦脓既五祭柄依李埠博顶今虑忆漫矾除椽蒋麓霜三颜搭祈抿机虑滇弱匹壕扼因妇明像昆谅棒激掇木赢你诌抛绍鸭邀朔雀秸踩湃株叔且盂巷板叫巾康戈腐摩阀瘤贱固仟统办转偷摸贮营砸娥歌疙嘿乓除拣怯蹈委胸公炳恃吹防半掀猴喻涨核拌暂廊衍界套醛痰舵镁借紫膊换攫钙缄澈尝瘁吭案渤习脆纬扎锤掀贫嫡晃趴侯兹诞伸侦五麦楷夺尝妹署冕馏祈貉替整哆袍篇熬忙这选控姥阳懂痔绥宫鸥般丈中端聊韭旧顽闭拎闯预孝抬疹音戏狈推濒龙蔡澎嫌往蒜笋殿婿生烯袍耐片啃稗脑汞词宁贡烬蛋辐炊溜惟忱了咋惯兜榨矾叁堂儡疼斡寐惠隘舶