DB45T 1099—2021 机动车辆保险理赔服务质量规范-（高清正版）.pdf

ICS 03.060 CCS A 11 45 广西壮族自治区地方标准 DB45/T 10992021 代替DB45/T 10992014 机动车辆保险理赔服务质量规范 Specifications for claims service quality of automobile insurance 2021-03-09 发布 2021-04-05 实施广西壮族自治区市场监督管理局 发 布 DB45/T 10992021 I 目次 前言.II1 范围.12 规范性引用文件.13 术语和定义.14 机构服务.15 理赔服务人员.26 理赔流程及单证.26.1 简易案件快速理赔.26.2 人伤案件理赔.26.3 一般案件理赔.36.4 在线理赔.36.5 代位求偿理赔.46.6 理赔流程简化.47 报案受理.47.1 报案电话.47.2 接报案人员.47.3 报案登记.47.4 事故救援服务.58 查勘定损.59 医疗跟踪及调解.69.1 医疗跟踪.69.2 调解.610 理算核赔.610.1 理赔资料.610.2 索赔办理.610.3 通知.710.4 赔款转账.710.5 预付赔款.710.6 理赔时效.711 后续服务及客户信息管理.7DB45/T 10992021 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件代替DB45/T 10992014机动车辆保险理赔服务质量规范，与DB45/T 10992014相比，除结构调整和编辑性改动外，主要内容变化如下：增加了“规范性引用文件”一章（见第 2 章）；增加了“术语和定义”一章（见第 3 章）；更改了“机构服务要求”的对查勘定损人员、查勘车具体原则要求及规范有关术语表述（见4.2、4.5、4.6，2014 版的 2.2、2.3、2.4）；更改了“人员服务要求”的查勘定损人员上岗资格要求及规范有关术语表述（见 5.15.6，2014 版的 3.13.7）；修改了“理赔流程及单证要求”的事故证明材料和理赔材料的要求（见 6.16.6，2014 版的4.14.4）；增加了“在线理赔”和“代位求尝理赔”的理赔流程（见 6.4、6.5）；更改了“查勘定损”的查勘定损要求（见 8.38.10，2014 版的 6.36.8）；更改了“理赔核算”的理赔资料和通知被保险人要求（见 10.1、10.3，2014 版的 8.1、8.3）；删除了“积压赔案”的有关内容（见 2014 版的 8.7）；删除了“后续服务及客户信息管理”中关于保险公司释义及信息管理的具体要求（见 2014 版的 9.4、9.5）。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国银行保险监督管理委员会广西监管局提出并宣贯。本文件由广西保险行业协会归口。本文件起草单位：中国银行保险监督管理委员会广西监管局、广西壮族自治区市场监督管理局、广西保险行业协会。本文件主要起草人：罗瑛、苏彩和、丘耿、谢宏昭、钟秀文、罗慧妮、谭谦、王胜、徐海、廖畅江。DB45/T 10992021 1 机动车辆保险理赔服务质量规范 1 范围 本文件规定了机动车辆保险理赔服务质量的要求。本文件适用于广西行政区域内开展机动车辆保险业务的财产保险公司（以下简称“保险公司”）的理赔服务质量的规范。受保险公司委托进行查勘、估损等理赔活动的保险中介机构，参照本文件执行。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 车险年均保费 average annual premium of automobile insurance 最近三年机动车辆保险保费收入的平均值。3.2 理赔单证 the claim documents 消费者办理索赔所需的证明或资料。4 机构服务 4.1 保险公司应根据车险业务规模、案件数量合理配置人员、车辆等理赔资源，满足理赔工作需要，并综合考虑业务发展速度等因素合理配置，及时、高效地为客户提供服务。保险公司聘请保险公估公司代理查勘定损的，应提供必要的人员培训和业务技术指导，并定期进行考核。4.2 保险公司地市级（含）以上分支机构自有机动车查勘定损人员、查勘车原则上应符合以下要求：a)车险年均保费规模在 1 000 万元（含 1 000 万元）以下的机构，应至少配有 1 名查勘定损人员和 1 辆查勘车；b)车险年均保费规模在 1 000 万元至 2 000 万元（含 2 000 万元）的机构，查勘定损人员应不少于 2 人，查勘车辆应不少于 2 辆；c)车险年均保费规模在 2 000 万元至 2 亿元（含 2 亿元）的机构，每千万元保费对应的查勘定损人员数量应不少于 1.2 人，每千万元保费对应的查勘车数量应不少于 1 辆(计算结果截去小数向上取整数)；d)车险年均保费规模在 2 亿元至 5 亿元（含 5 亿元）的机构，每千万元保费对应的查勘定损人员数量应不少于 1 人，每千万元保费对应的查勘车数量应不少于 0.8 辆(计算结果截去小数向上取整数)；e)车险年均保费规模在 5 亿元以上的机构，每千万元保费对应的查勘定损人员数量应不少于 0.8人，每千万元保费对应的查勘车数量应不少于 0.6 辆(计算结果截去小数向上取整数)。DB45/T 10992021 2 4.3 受保险公司独家委托的保险代理机构的查勘定损人员及车辆，可计入保险公司自有资源，其查勘车辆应涂装公司统一标识，查勘人员应按要求统一着装并持证上岗。4.4 鼓励保险公司配备自行车、两轮电动车等便捷查勘交通工具，提高交通拥堵时段理赔查勘应急能力，该类车辆应涂装公司统一标识，但不计入公司查勘车总量。4.5 查勘车辆应有明显的公司标志，牌证齐全，应配备必要的简单查勘工具和急救设施，并分类放置于车辆尾箱，保持车容车貌干净整洁。查勘车辆在使用过程中应遵守交通安全法规，文明行车。4.6 保险公司应加大信息技术装备投入，通过装配卫星定位系统、线上理赔等先进信息设备和系统提高理赔人员工作效率，缩短理赔服务周期。4.7 保险公司应建立完善的理赔时效、理赔回访投诉、理赔质量考核、理赔人员考核、积案清理考核、快处快赔考核等理赔服务规章制度。4.8 保险公司应明确理赔服务各岗位人员职责权限，建立考核指标和标准，实施服务绩效（含服务质量）考核。5 理赔服务人员 5.1 理赔服务人员应严格遵守相关规定，树立客户至上的服务意识，爱岗敬业，忠于职守，主动、及时、准确地为客户提供保险理赔服务，自觉维护保险行业形象和被保险人合法权益。5.2 理赔服务人员应严格遵守工作纪律，熟悉业务知识。现场查勘定损人员应熟练掌握汽车修理等相关专业知识、技能或具有一定的从业经验，人伤理赔岗位人员应具有医学、法律或保险专业背景。5.3 现场查勘定损人员应经过岗位技能与业务知识培训，持有所在保险公司或保险公估机构核发的有效工作证。保险公司应建立培训体系和考核机制，对理赔服务人员和服务管理人员进行持续有效的系统培训，并做好培训记录和考核。理赔服务人员应接受规定时长的培训，任职前培训时间不少于 60 h，任职期间，每年培训时间不少于 50 h。5.4 查勘定损人员工作期间应着公司统一服装，现场查勘期间应穿着反光背心，保持仪容整洁，佩戴保险公司或公估公司核发的工作证，佩戴的证件表面应清洁完整。查勘定损人员不应拒绝客户提出的查看证件的要求。证件内容应包括：姓名、照片、所在公司、证件编号、证件有效期、服务监督电话等。5.5 查勘定损人员应使用规范服务用语，举止得当。6 理赔流程及单证 6.1 简易案件快速理赔 6.1.1 符合轻微财产损失道路交通事故当事人自行协商或快速处理条件的案件，适用简易案件快速理赔流程。保险公司应引导客户自行协商或进行快速处理，有条件的可引导客户进行互联网在线理赔。6.1.2 简易案件快速理赔流程如图 1 所示。接报案保险公司引导一站式查勘定损赔款支付结案 图1 简易案件快速理赔流程 6.1.3 实行事故快速处理机制的地区，理赔单证要求及赔款支付应遵照有关规定执行。6.2 人伤案件理赔 6.2.1 涉及人员伤亡的保险事故，适用人伤案件理赔流程。理赔流程如图 2 所示。DB45/T 10992021 3 现场查勘 接报案 资料收集核定损失赔款支付结案 医疗跟踪及调解 图2 人伤案件理赔流程 6.2.2 所需理赔单证包括索赔申请书、驾驶证、行驶证、身份证、银行卡信息、道路交通事故认定书或道路交通事故证明、维修发票、医疗及相关费用证明、居民死亡医学证明（推断）书及伤残鉴定结论等。涉及死亡的需提供户籍关系证明；维修发票、医疗及相关费用证明、居民死亡医学证明（推断）书及伤残鉴定结论、户籍关系证明由索赔申请人提供；其余单证由保险公司在查勘现场搜集或通过系统共享等方式搜集。行驶证、驾驶证、身份证、银行卡等信息现场无法收集时，需由客户索赔时提供。死亡证明可用道路交通事故认定书或道路交通事故证明替代，医疗费用发票原件可用地方医疗保障部门出具的发票的复印件或已获得保险理赔的有关证明材料替代。6.3 一般案件理赔 6.3.1 不适用简易案件快速理赔流程和人伤案件理赔流程的保险事故，适用一般案件理赔流程。理赔流程如图 3 所示。接报案现场查勘资料收集核定损失赔款支付结案 图3 一般案件理赔流程 6.3.2 所需理赔单证包括索赔申请书、行驶证、驾驶证、身份证、银行卡信息、道路交通事故认定书或道路交通事故证明、维修发票、物损证明材料等，其中行驶证、驾驶证、道路交通事故认定书或道路交通事故证明、维修发票、物损证明材料由索赔申请人提供。保险公司在查勘现场收集或通过系统共享等方式收集获得行驶证、驾驶证、道路交通事故认定书或道路交通事故证明等单证的，索赔申请人可不用提供。以下情形应免除道路交通事故认定书及道路交通事故证明：案情简单责任明确且估损金额在 5 000 元（不含）以下的多方事故案件、单方肇事案件。6.4 在线理赔 6.4.1 无人伤、无物损、案件损失金额在 5 000 元以下的保险事故，适用在线理赔流程。理赔流程如图 4 所示。接报案资料收集并拍照上传核定损失赔款支付结案 图4 在线理赔流程 6.4.2 所需理赔单证包括索赔申请书、行驶证、驾驶证、身份证、银行卡信息、道路交通事故认定书或道路交通事故证明、维修发票等，其中行驶证、驾驶证、道路交通事故认定书或道路交通事故证明、维修发票由索赔申请人提供。保险公司提供电子版索赔申请书，索赔申请人电子签字确认后在线提交。若保险公司在查勘现场收集或通过系统共享等方式收集获得行驶证、驾驶证、道路交通事故认定书或道路交通事故证明等单证的，索赔申请人可不用提供。以下情形应免除道路交通事故认定书及道路交通事故证明：案情简单责任明确且估损金额在 5 000 元（不含）以下的多方事故案件、单方肇事案件。DB45/T 10992021 4 6.5 代位求偿理赔 6.5.1 无责方在购买了机动车辆损失险的前提下，因有责方怠于赔偿，通过己方保险公司提出代位求偿申请的案件适用于代位求偿理赔流程。本流程由无责方发起，理赔流程如图 5 所示。（无责方）接报案资料收集核定损失赔款支付结案 图5 代位求偿理赔流程 6.5.2 所需理赔单证包括代位索赔申请书、代位求偿权益转让书、行驶证、驾驶证、身份证、银行卡信息、道路交通事故认定书或道路交通事故证明、维修发票等，其中行驶证、驾驶证、道路交通事故认定书或道路交通事故证明、维修发票、物损证明材料由索赔申请人提供。若保险公司在查勘现场收集或通过系统共享等方式收集获得行驶证、驾驶证、道路交通事故认定书或道路交通事故证明等单证的，索赔申请人可不用提供。无责方应配合保险公司采集有责方车辆、身份等有关信息。6.6 理赔流程简化 在本文件要求基础上，保险公司应主动采取措施，进一步简化理赔流程及单证，为保险消费者提供更简便、人性化的理赔服务。7 报案受理 7.1 报案电话 保险公司应建立365 d24 h接报案专线服务制度，确保报案电话的畅通，报案事项确认后转人工服务接听等待时间不超过1 min。报案电话号码应向社会公示。7.2 接报案人员 接报案人员应具有高度的责任心，做到热情、认真、细致，应提醒客户做好事故现场安全防护措施。实行“首接负责制”，跟踪记录本人接听电话的处理过程和结果，并就有关事项向客户及时解答和反馈。7.3 报案登记 7.3.1 接报案人员接到客户出险报案电话后，应及时完成报案登记，并在 5 min 内完成查勘调度工作，同时向客户发送系统短信，告知客户查勘人员信息。对于涉及人员伤亡的案件，保险公司应安排专业人伤理赔人员跟踪案件进展。7.3.2 报案记录应至少包括以下内容：保险单或批单号码；车牌号码；报案人姓名及联系电话；被保险人联系电话；出险时间；出险地点；出险原因；人员伤亡情况；财产损失情况；保险标的位置；DB45/T 10992021 5 交警部门处理及事故施救等情况。7.4 事故救援服务 保险公司应建立完善的事故救援服务网络，对事故救援机构有明确的服务质量要求。保险公司应向客户主动告知事故救援服务规范化要求，取得客户配合，保护客户和相关事故救援机构合法权益。8 查勘定损 8.1 查勘人员在接到查勘调度后，应在 5 min 内与报案客户联系，了解事故发生经过，就不同的事故类型与客户沟通，告知不同的处理方式。8.2 需要现场查勘的，查勘人员与客户确认事故地点后，市区范围内应在 30 min 内到达查勘现场，县郊范围内应在 2 h 内到达查勘现场，其它地区可与客户协商确定，按双方认可的时间到达。8.3 查勘人员因不可抗拒的原因难以按照约定时间到达事故现场的，应主动与客户电话联系说明情况并表示歉意，向接报案或调度人员告知原因和补救措施。到达现场后，应安抚客户情绪，了解客户需求。对于确实无法赶赴现场的，应及时给予客户相应处理意见，以便客户办理索赔相关手续。8.4 查勘人员到达现场后应主动出示个人工作证件，表明身份。协助客户在事故现场摆放警示标识，详细回答客户对理赔业务方面的提问及咨询，不应以任何借口进行推诿、搪塞。如遇人伤案件，查勘人员应结合实际情况协助施救。如需移动车辆或进入车内时，应征得客户同意。8.5 查勘人员应根据保险公司制度要求，认真细致查验事故车辆、驾驶人信息等，查明出险时间、地点、原因，根据需要做好查勘笔录，案情较为复杂的，应绘制事故现场草图等。8.6 现场勘查结束后，查勘人员应现场一次性向客户提供相关索赔材料，指导客户填写索赔单证，并书面告知其办理索赔所需资料以及索赔程序，主动协助客户搜集索赔所需资料。同时应向客户发放“理赔指引”或“索赔须知”，方便客户了解保险公司理赔全流程。书面向客户做出包括各环节办理时限内容在内的服务承诺。8.7 定损应按照公开、公平、公正的原则，准确、合理、快速地核定保险事故的损失，鼓励保险公司委托有资质的中介机构参与定损服务。8.8 除客户另有要求外，损失直观且无需拆检的 2 000 元及以内的小额赔案应尽可能在现场做一次性定损处理。2 000 元至 10 000 元（含）的赔案，保险公司应于查勘工作完成后一个工作日内联系客户，自事故拆检完成之日起，3 个工作日内完成定损工作，与客户共同签订定损单；10 000 元至 50 000 元（含）的赔案，保险公司应于约定日期或事故拆检完成之日起，6 个工作日内完成定损工作，与客户共同签订定损单。50 000 至 100 000 元（含 100 000 元）的赔案，保险公司应于约定日期或事故拆检完成之日起，15 个工作日内完成定损工作，与客户共同签订定损单；1 万元以上赔案，保险公司应自约定的日期或事故车辆拆检完成之日起 30 个工作日内完成定损工作，与客户共同签订定损单。若客户存在客观原因不要求及时定损的，定损时间自客户要求定损之日起顺延。对复杂或存在严重分歧的案件，经双方当事人约定，可确定再次定损的时间或聘请第三方共同定损，但定损及签订定损单的时间原则上不应超过 30个工作日。8.9 保险公司不应指定修理厂维修车辆，也不应为客户指定配件供应商。保险公司应协助客户对修理价格、质量、工期进行监督，维护客户的合法权益。8.10 保险公司应建立内部管理制度，加强对出险车辆维修旧件的回收管理工作。更换的重要部件应由公司统一检查回收、编号、定点保存和集中批量处置。DB45/T 10992021 6 9 医疗跟踪及调解 9.1 医疗跟踪 9.1.1 地市级（含）以上保险公司内部应设置人伤理赔服务岗，负责人伤案件的查勘、医疗探视、跟踪、诉讼等工作。9.1.2 保险事故受害人受伤住院治疗的，保险公司应在 48 h 内进行现场探视回访或电话回访，鼓励保险公司提供定期医疗探视和慰问服务。9.1.3 保险公司进行人伤跟踪，应开展如下工作：制作表格记录查勘信息。现场探视回访的，查勘信息记录材料应由伤者或亲属签名确认；向伤者提供并简要讲解广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准；伤者如构成伤残需要进行伤残等级鉴定的，应向伤者书面告知伤残等级鉴定注意事项。9.2 调解 9.2.1 对于涉及人伤的案件，若事故受害人伤情轻微无需住院，事故当事人责任明确并已达成赔偿协议，且赔偿金额在 3 000 元及以下的案件，材料齐全无争议的，1 个工作日内完成赔款支付。9.2.2 保险公司应在地市级（含）以上营业机构内部设置调解场所，并配置调解人员，负责案件调解。9.2.3 保险公司应加强涉及人伤案件调解工作，对可能产生纠纷的案件，在接报案、人伤探视等环节引导当事人前往保险公司或道路交通事故纠纷一站式调处点进行调解。9.2.4 保险公司应充分利用道路交通事故纠纷一站式调处机制，主动参与开展案件调解。纠纷调处标准按广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准的规定执行。10 理算核赔 10.1 理赔资料 10.1.1 客户送达纸质索赔资料时，保险公司应有专人负责接收，当场查验索赔单证是否齐全。10.1.2 对纸质索赔资料齐全的案件，保险公司审核无疑义，应出具索赔单证接收回执，回执上应注明接收人姓名、接收时间、咨询电话等。对在线理赔提供电子索赔资料的，经办人员应及时接收和处理，并向客户提供案件承办人姓名、咨询电话等信息。10.1.3 对索赔单证不齐全或不符合要求的案件，保险公司应在收到索赔申请之日起 1 个工作日内（重大疑难案件不超过 3 个工作日）向客户出具补充材料通知书，将所缺资料名称或内容一次性告知。10.2 索赔办理 10.2.1 保险公司应主动提供索赔咨询服务，有条件的应提供上门收取理赔资料等服务。10.2.2 对确因交通不便、经济困难等原因难以及时提交资料的，保险公司应在条件允许的情况下提供上门收取资料服务或采取委托第三方速递等方式上门收取资料。10.2.3 对异地出险车辆办理索赔的，应加强公司内部协调，简化索赔流程和所需资料，确保实现异地出险全国通赔。10.2.4 对交强险和商业车险不在同一公司投保的车辆办理索赔的，承保公司之间应主动加强联系、相互配合，通过资料共享简化客户提交资料手续。DB45/T 10992021 7 10.3 通知 仅涉及财产损失、对保险责任没有异议的，保险公司应自收到索赔资料之日起 1个工作日内，对是否属于保险责任做出核定，并通知被保险人；涉及人员伤亡、对保险责任没有异议的，保险公司应当自收到索赔资料之日起3个工作日内，对是否属于保险责任做出核定，并通知被保险人或受益人；不属于保险责任的，保险公司应自做出核定之日起3个工作日内向被保险人发出拒赔通知书，以书面通知索赔申请人，同时告知维护消费者自身权益的方法和途径。情形复杂的，应在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。10.4 赔款转账 10.4.1 对属于保险责任且索赔资料齐全的赔案，在核赔通过后，保险公司应在以下时限内向银行发出支付赔款的转账指令：a)5 000 元及以下的车损案件，1 个工作日；b)5 000 元10 000 元（含 10 000 元）的案件，3 个工作日；c)10 000 元100 000 元（含 100 000 元）的案件，7 个工作日；d)100 000 元以上的案件，根据案件具体作出承诺；e)特殊案件、盗抢案件、人身伤害赔偿按有关规定处理；f)如遇不可抗拒原因，无法在规定时间内发出转账指令，根据具体情况向客户作出承诺。10.4.2 如发生争议的，应做好解释工作并告知解决争议的方法和途径。10.5 预付赔款 10.5.1 对重大的或社会影响较大的案件，经确认属于保险责任范围、但赔偿金额尚未核定的，保险公司应自收到被保险人的书面索赔申请和有关证明及资料之日起 30 日内，根据已有的证明和资料，先行支付可确定的赔款；保险公司最终确定赔偿保险金数额后，应及时支付相应差额。10.5.2 对同时涉及人伤和财产损失的赔案，若财产损失部分资料收集齐全的，应就财产损失部分单独提交核赔并先行支付赔款；若人伤医疗时间较长，可就客户已提交的人伤索赔资料部分提交核赔并先行支付赔款。10.6 理赔时效 保险公司应积极采取措施，缩短理赔周期，提高理赔时效。11 后续服务及客户信息管理 11.1 保险公司应按照广西保险行业协会有关要求，对广西保险服务监督总站转办的所有消费者不满意案件，应于 1 个工作日内，通过电话或面访等方式对消费者进行回访。回访内容应至少包括赔款获取确认、对理赔服务过程和结果的满意程度等。相关回访录音或其他回访记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于 2 年。11.2 保险公司应公布公司投诉专用电话，热情接待、妥善处理客户电话、函件或上门投诉。投诉受理后应立即安排调查、取证，处理完毕后在 1 个工作日内，将处理结果告知投诉人。对于客户的书面投诉，应在 7 个工作日内给予书面答复。投诉处理完毕后，应对客户投诉进行 100回访，回访宜在处理完毕后 1 个月内进行。公司应设置客户投诉登记簿，并由专人负责记录投诉处理情况及回访情况，客户投诉登记簿应作为理赔管理档案保存。11.3 保险公司应为客户提供电话、网络等自助查询服务。保单查询信息包括保单号、投保人及被保险人信息、投保险种、保额、保险期限等,理赔查询信息包括报案信息、理赔进度等。提供的信息应完整、DB45/T 10992021 8 有效、更新及时，对客户提出异议的信息，应及时收集并转公司相关部门调查，调查结果应及时向客户反馈，并按相关规定向监管部门报告。中华人民共和国广西地方标准 机动车辆保险理赔服务质量规范 DB 45/T 10992021 广西壮族自治区市场监督管理局统一印刷 版权专有 侵权必究