医疗保险RBRVS支付系统立法的创建培训资料.doc

医疗保险RBRVS支付系统立法的创建第2章：医疗保险RBRVS支付系统的立法创建经过多年对医疗行业收费扭曲历史的辩论和斗争，国会和政府支出过度的上升，等待四年哈佛大学以资源为基础的相对价值率（RBRVS）研究结果，1989年，美国国会终于颁布了新的医疗保险医师支付系统。导致支付方式改革立法过程在许多方面比法律本身更具有历史意义：医学界、受益群体、国会和布什政府之间结成的伙伴关系，在美国医疗政策的发展上是史无前例的。这个过程中产生的法律，也赋予参与者设法寻求一个合理的措施：以RBRVS为基础的支付计划缩小了医师在专业和地域上的差异对患者持续采用平衡计费限制系统监测政府支出的增加本章对医师支付改革法案和颁布实施的法规，提供了简短历史回顾和综述。 改变医疗保险医师支付系统的处方1989年的春天，美国医学协会（AMA）、医师付款审查委员会（PPRC）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）（前身为医疗融资管理），和其他组织在几个国会听证会上，提出了医疗保险医师支付方式改革的建议。作为1989年的预算协调法进程开始，以下拥有管辖权三个国会小组委员会，对医疗保险计划提出改革建议，列入了1989年的综合预算协调法（OBRA 89，PL101-239）：众议院筹款委员会的健康小组委员会众议院能源和商务委员会的健康和环境小组委员会参议院财政委员会的医疗保险和长期医疗小组委员会从一开始，发展支付改革立法过程就存有争议，立法进程关键当事方提出了截然不同的初步建议。然而最终，在三个方面包括基于RBRVS的地域调整支付计划，AMA和PPRC达成的共识。引起医师争议两个最关键领域是支出目标和平衡计费的限制。虽然AMA反对不是国会继续推行支付计限制和平衡结算的限制的这个问题，只在于其特定的相关比例。由于国会颁布医疗保险平衡计费的限制，依据的是几年前“习惯、 现行、合理”（CPR）支付系统（最大允许实际费用MAACs），平衡计费的限制被认为是这一政策的延续，而不是一个完全新的提案。此外，限制平衡计费的支付方式改革有必要获得受益组织的支持，如退休人员协会（AARP）。AMA反对支出目标，认为他们只会成为联邦预算消减工具，简单地进行支付减少的改革。根据筹款规定，如果医疗保险支出每年的增加，超过了预定目标，支付将自动降低到超额目标。在AMA的督促下，能源和商业法案并没有包含支出目标的条款。纵观1989年夏天和秋天，AMA和专业协会与三个委员会密切合作，建立的法案都获得了支持。由于组织医学界、国会和政府进行前所未有联合努力的结果，参议院财政法案，出台了一个医疗保险性能标准卷（MVPS），处理利用率增加的棘手问题，消除最令人反感的支出目标的建议。医师支付方式改革法案OBRA 891989年12月，国会通过了布什总统签署OBRA 89法案，规定医疗保险医师支付方式改革成为法律。该法案要求基于RBRVS支付计划由以下三个部分组成：医师参与提供的相对服务工作执业成本职业责任保险（PLI）成本OBRA 89定义医疗保险对医师服务新支付系统的有以下主要特点：从1992年1月1日开始，需要五年时间过渡到新系统调整RBRVS三个部分，每一组件每个服务中的地域资源成本的差异消除支付相同服务的专业差异计算1992年“预算中立”的转换系数，既不增加也不减少, 延续CPR制度下的医疗保险支出确定每年更新转换系数的流程，从1991年开始更严格平衡计费的限制 MVPS帮助国会了解，并对医疗保险受益人增加服务的数量和强度做出回应所有这些关键的立法规定在下面的章节要进行简要介绍，第二部分和第三部分（第4到11章）对支付系统的组成部分将进行的更详细的描述。BRVSAMA和PPRC建议，RBRVS中的医师工作组件是基于（隐匿）来自哈佛大学的研究数据，要求从1992年开始，在第二阶段研究完成前，对数据实施审查。医师工作是指医师的个人努力提供服务包括：医师工作时间、操作的技术难度、患者医疗问题的平均严重程度、所需要的生理和心理的工作量。在第一阶段哈佛大学研究的严重缺点是，它用估算的方法计算医师执业的相对成本。因此，立法规定不同的方法来确定此组件和PLI组件的相对值。在哈佛大学的研究中，一个服务的执业成本相对值是医师有关工作相对值。过渡到基于RBRVS支付计划，这种做法将意味着一项服务的相对工作如果其医疗支付水平降低，相关服务的执业成本支付也会降低，甚至更多。无论是AMA和PPRC都认为这种方法是不公平的，技术上是有缺陷的。他们担心，如果没有充分补偿医师的成本开销，访问的患者将会受到损失。OBRA 89的执业成本法，把执业成本从医师的工作中分离，试图保持医师专业总执业成本收益，和按CPR制度支付大致相同。因此，执业成本的相对价值是基于专业的平均比例总收入，在CPR下投入到实际费用的平均医疗保险支付比例。例如：如果普通外科医师执业成本，平均占总收入的45，普通外科医师服务费，在CPR的医疗保险平均批准金额为1000美元，执业成本部分按新的支付计划就是450美元。实际计算由于其他因素的作用，可能比较复杂一点，然而，这个示例说明了基本思路。为了应对这些问题，国会在1994年通过立法，要求在1998年全面落实发展以资源为基础的执业支出的做法，并在1997年8月克林顿总统签署新修订的法案实施时间表。 1997年平衡预算法案（BBA）呼吁CMS收集更多数据，用于开发新的执业支付方法。建议的值在1998年5月公布，进行为期60天时间向公众征求意见。 对其拟议的规则，CMS收到超过14,000意见，1998年11月2日发布了最终规则，1999年1月1日CMS开始实施新的执业成本价值，在2002年1月1日全面实施以资源为基础的执业成本相对价值，第5章将对这些活动进行描述。最初，PLI相对值也是用和测定执业成本相对值相同的方法进行确定的：基于专业整体收入的平均比例，在CPR下投入到PLI成本的平均医疗保险核准量的百分比。例如，如果前面的例子中所述的PLI成本为5，PLI部分在新的支付计划时间大约为50美元。在过去的六年里，一些关于这种方法的担忧已经浮出水面，但因两个因素，在起草OBRA 89时获得了广泛的支持。首先，它被认为比哈佛大学研究的方法更公平；其次，没有其他办法可以在1992年进行实施。 2000年，CMS实现以资源为基础的PLI相对值。在第6章中对使用方法将进行描述。地域调整在新系统下根据不同的地域，对RBRVS进行调整的程度，持有不同的意见。许多医师，尤其是那些农村地区的医师，认为医疗保险应当支付相同数额的服务，无论提供的服务在那里。另一些则认为，以资源为基础的支付体系，应该反映医师资源成本在地域上的差异，如写字楼租金的差异，医师办公室的非工作人员的工资，PLI成本和生活成本的工资差异。AMA的政策立场和OBRA 89方法的代表一方在这个问题上达成了妥协在。AMA指出应进行支付的调整，以反映被忽视的医师执业成本、PLI成本、生活成本地域上差异。生活成本在地域上的差异将反映在医师工作部分中的支付计划。支付计划中在所有三个组成部分的地域差异，是由三个地域成本指标来确定的。根据OBRA 89的妥协结果，生活成本的差异，是根据生活成本地域指数进行测量。但这个指数衡量，只有四分之一生活成本地域的差异。实际成本差异依据地域指数测量开销成本的差异，PLI成本差异也依据地域指数测量PLI成本。OBRA 89的妥协意味着，在实际中，如果在一个特定州的执业成本比全国平均水平高出10，PLI成本高出12，生活成本支付高出8，那么执业成本的要素将增加10，高于全国平均支付水平， PLI部分将增加12，但医师工作的部分仅高于2的全国平均水平，因为生活成本的指数只反映了四分之一的差异。OBRA 89大幅减少地理区域变异的支付程度，如果在CPR下，支付社区一个相同的服务可能会三或四倍其他社区。RBRVS支付系统减少了这种变化，对于大多数服务有全国平均水平10至15的变化。2004年1月1日通过，有效期至2006年12月31日的医疗保险处方药、2003年改善和现代化法案（MMA），要求医师工作GPCIs不能小于1.00。这一规定由2006年税收减免和卫生保健法案延长到2007年12月31日；2007年医疗保险、医疗补助和SCHIP计划扩展法案，这一规定再次延长到2008年6月30日。在2008年7月15日，2008年医疗保险患者和提供者改善法案（MIPPA）成为法律，并延长了1.00 GPCI工作层，从2008年7月1日至2009年12月31日。在2010年，通过2010年的合理医疗费用法案，延长这项GPCI工作层，从2010年1月1日到2010年12月31日。这项GPCI工作层，通过4994号2010年医疗保险、医疗补助法案决议，再次被延长，通过这项立法，1.00 GPCI工作层，延长到2011年12月31日。2011年12月23日，2011年临时工资税削减延续法案签署成为法律，进一步延长到2012年2月29日。另外，2012年2月22日，2012年中产阶级减税和创造就业法案签署成为法律，进一步延长到2012年12月31日。平衡结算的限制保留有权收取患者医疗保险核定金额和医师服务全部费用之间的差异，一直是起初设计医疗保险计划以来，AMA政策的基石。根据医师的病种（DRGs）或保健组织（HMOs），平衡结算就不允许这些支付方法。许多医师还担心，如果采用基于RBRVS的支付计划付款，这项权利就会丧失。项目审查委员会（PPRC）决定不建议强制执行，所有三个立法提案也没有这样的规定，因此，这是医学组织的一个重大胜利。20世纪80年代末，在CPR制度下，基于医师的习惯支付在1984年第二季度对于每个医师都是不同的, 平衡结算被MAACs限制。OBRA 89在三年的过渡期淘汰MAACs，始于1991年，取而代之的是“限制支付”。限制支付和MAACs之间主要的区别是，限制支付指定的百分比高于医疗保险的核准量（包括患者20共同保险），而MAACs是基于医师基础范围内的支付。自1993年1月1日，对于每个医师提供相同的服务，在指定的医疗保险支付地点，给予指定服务的限制支付，已经比医疗保险核准的服务费多15。此外，1995年1月1日开始生效，CMS拥有法定权力，禁止医师和供应商在结算医疗保险患者，以及补充保险，超过支付限制要求任何多余的费用退还或贷记到患者。OBRA 89保留在新的医疗保险支付系统下的参与医师计划。 “参与”医师是那些对医疗保险计划参保人的患者，同意提供所有服务任务。为了激励医师签署这样的协议，“非参与”医师的医疗保险支付计划，只是参与医师全额支付计划的95。反过来，对于限制的支付，非参与医师的支付计划，有效支付限制是全额的医疗保险支付计划9.25以上（即11595=109.25）。 2009年，96.5执业医师选择参加。支付更新和医疗保险卷性能标准相对价值率对于某一特定的专业或服务，可以产生任何水平的支付；这一切都取决于转换系数。詹姆斯.S.托德，医学博士在发展OBRA 89支付系统规定的过程中，随着时间的推移，许多更新支付过程受到广泛的讨论。在CPR制度下，政府曾经试图控制医疗保险成本的上升，并对开发历史支付模式的问题和PPRC支出目标提案相结合，产生新的支付系统这方面有着极大的兴趣。此外，医师怀疑，国会意图减少联邦预算赤字,也愿意使用新支付计划的美元换算系数来实现预算消减。OBRA 89条款最终通过授权，国会每年更新转换因子的基础上，按百分比增加医疗保险经济指数（MEI），比较MVPS的实际增加支出，以及其他因素。MVPS每年设置，是由国会或法定默认的公式，以反映预期医师服务在医疗保险支出的增长速度。它包含所有导致这种增长的因素，包括支付水平的变化、医疗保险人口规模和年龄结构、技术、使用模式、治疗方式。转换系数更新过程背后的概念是，建立支付更新和给医疗保险患者提供服务数量之间的联系，激励医师减少不必要的和不适当的服务。颁布MVPS代替支出目标，允许的AMA和其他医师组织放松这种联系。然而，1997年平衡预算法案要求使用新的可持续增长率（SGR）系统取代MVPS，以控制医疗保险开支的增长。与MVPS相反，SGR不依赖于历史数量和强度增长的医师服务模式，它使用预计增长的实际人均国内生产总值（GDP）。在第10章更详细的描述，换算系数更新和可持续增长率的提高。预算中立调整OBRA 89授权，对因医疗实践、编码、新的数据或增加新服务的变化，导致相对价值的修订，B部分支出可能不超过2000万美元，将不对这些支付发生水平进行调整。自1993年以来，每年CMS预计净支出增幅超过这一限制，要限制医疗保险支出增幅，取得支付计划预算中立调整。CMS应用不同类型方式进行“预算中立”调整。1993年至1995年的支付计划，CMS均匀降低所有的相对价值单位（RVUs）涉及到所有服务；在1996年，它调整了转换系数。 1997年，CMS进行了两个独立调整：一个是医师工作RVUs，另一个是转换系数。 1998年，又进行单独的调整：包括增加的全球外科服务工作RVUs -0.7调整，和-0.1行为偏移量。后者的调整反映了CMS的信念，对医师服务量和强度将根据支付计划的减少进行增加，从而减轻对整体医疗保险开支的影响。每年重新调整RVUs设置薪酬水平和第三方支付者的行政负担，极大地损害使用RBRVS医师群体的利益。此外，重新调整也掩盖了由于医疗实践的变化和RBRVS改进，相对价值任何真正的变化。从1999年开始，CMS取消了单独RVU调整工作，采用预算中立直接调整转换系数。然而，2003年CMS应用数量和强度抵消0.49执业成本的相对价值，而不是转换系数。尽管医学组织有要求稳定RVUs的意见，2004年，CMS重新调整工作（-0.15），执业成本（-1.320），以及职业责任保险（+20.61）的相对价值，以匹配新的医疗保险经济指数（MEI）的权重。在第10章将详细解释这些政策。2007年，CMS返回到使用单独工作调节器，直接实现RVUs工作的预算中立。 CMS预计在2007年度医师费用计划结算规则下，改进第三个五年回顾的结果，额外支出四十亿美元。而不是通过减少转换系数，实现预算中立。CMS推出-10.1进行调整各项RVUs工作。随后CMS建议美国医学协会更新委员会（AMA RUC），推荐在五年回顾内额外CPT代码，增加麻醉服务工作。综述这些建议后，CMS确定2008年修订工作调节器，需要考虑这些额外建议的影响。 CMS对2008年各项RVUs工作,实施了-11.94的调整。AMA反对单独应用工作调节器，因为医疗保险医师支付计划广泛用于私人和公共支付者，可以确定医师的支付和医师联合执业的活动，并确定薪酬计划和/或利用作为基准测试工具，调整RVUs工作,对可能危及RBRVS完整性和相对性进行妥协。CMS首先表示可以使用工作调节器，随后AMA和大多数专业社团主张调节要应用于转换系数。在包括AMA和RUC努力和评论下，在2006年6月29日，2006年8月22日和2007年7月12日，AMA和74专业协会联合提出拟议的规则，并与CMS高级官员进行无数次会议。尽管有这些努力，在2008年CMS仍然向前推进单独应用工作调节器，然而，由于AMA和专业社团做出的巨大努力，MIPPA在2008年7月15日颁布，要求预算中立调整适用于转换系数，而不是2009-2013工作相对价值。过渡到新系统OBRA 89建立新的系统始于1992年1月1日，需要五年过渡期。这种过渡符合是AMA推迟执行的愿望，直到哈佛大学RBRVS第二部分研究完成，然后逐步进行，以避免支付急剧，患者照顾潜在的破坏。此外，OBRA 89过渡方法目的主要是在访问和咨询上加快支付增加，同时对支付消减提供较慢的过渡。新的支付水平发生的改变很多是在过渡期的第一年。确定1992年支付水平调整第一步是CPR现行费用，消除专业的差异。这种调整基本是每笔支付金额的频率加权平均。换言之，在一个地区，如果六个不同专业提供的服务和六个医疗保险在CPR下的现行支付水平，平均过程也反映各专业医师提供服务的频率。平均过程也体现在CPR下习惯支付，医师收取低于现行支付。其结果是，有可能调整现行费用略低于平均现行费用。 CMS提到这个平均费用作为一项服务“历史支付依据”。1992年支付程度的调整，并没有限制消除专业的差异。以前由内科医师和家庭医师提供访问的服务，内科医师获得更高的支付，调整创造增加是家庭医师的一倍：一个因调整和一个因过渡到 RBRVS。对于内科医师只能看到最终效果，但调整将意味着支付可能会下降，然后在计算1992年支付过程中增加。在一个地方提供服务所有医师，无论他们是什么专业，医疗保险支付现在是相同。许多医疗保险承运人并不认识在CRP下各专业的差异，对每个服务仅保持一个现行支付水平。另外，医师提供许多专业服务，在该区域只有一个现行支付水平。只有一个CPR现行支付的区域，虽然存在习惯支付低于现行支付，历史支付依据可能已经接近1991年的现行支付服务，总的来说，仍然会减少现行支付水平的历史依据。1992年计算转换系数，CMS确定每项服务的历史支付依据应当减少5.5。本次减少的目的是为了补偿，支付访问的增加快于支付过程和其他服务的减少，否则支出增加将超过那些其他服务。最后，1992年支付更新，历史支付依据增加了1.9。这1.9的更新也应用到基于RBRVS支付计划的转换系数。减少的5.5和1.9的增幅后的历史支付依据称为调整的历史支付依据（AHPB）。下一步骤是过渡到这种支付计划的实际过程。在此步骤中，法规要求AHPB所需服务的量，既不高于15也不低于15新支付计划，新的支付计划完全依据RBRVS支付计划为基础的。如果计划的服务有15增加或减少以上的变化，AHPB减少1992年支付计划的15。如图2-1所示，这个过程是为了加速支付增加的变化，因为这种增长是基于比AHPB 大15金额，以及支付减少基于比AHPB小15金额。19931995年期间，支付服务项目并没有完全使用RBRVS，在1992年逐步增加使用的数量，减少1992年核准过渡项目和RBRVS的混合使用，在混合使用的比例中，基于全额支付计划部分每年都在提高。每年的支付更新也被应用。自1966年以来，支付所有的服务已经完全基于RBRVS支付计划。第10章中有更详细的转型描述。标准化RBRVS支付系统的主要部分最终要进行标准化的进程。此举是把基于RBRVS支付计划进行全国标准化，由于执业成本地域差异的一些变化，在医疗保险的支付系统中是一个主要的变化。两倍、三倍、四倍跨地域差异的支付已经被淘汰，不同专业在一个地理区域支付相同服务也已被淘汰。跨地区医疗保险运营商的医疗保险支付政策，也在RBRVS支付系统下进行了标准化。直到1992年，每个医疗保险承运人具有广阔的纬度建立自己的政策，其中包括诸如，哪些服务被纳入支付一个外科手术，除了国家编码系统的地方法规，比较医疗保险对私人保险患者支付的政策。RBRVS支付系统最显著的规定是基本上消除国家医疗保险支付政策的变化。虽然法律并没有说明细节，但要求CMS医疗保险采用统一的编码系统、统一的全球外科政策，规范对非医师提供商、药品和用品、医疗保险B部分的其他方面的支付方法。第11章将详细描述所有这些政策。 法律、法规的变化除了制定新医疗保险关键部分支付制度外，OBRA 89要求CMS和PPRC进行多项有关新医师支付制度问题的研究，就这些问题向国会提出建议。其中要求卫生和公共服务部（HHS）的秘书，在1990年9月发布的收费标准模型（MFS）。1990年9月4日，MFS在联邦公报公布CMS的正常监管过程中，增加了一个步骤，在CMS建议实施新的支付系统正式提案之前，提供医师和他们的组织有审查和发表评论的机会。MFS提供新系统的详细说明；确定CMS正在考虑的问题，如编码和现场服务的差异支付；并提供了支付计划数量和地域调整的初步估计。 1990年11月，国会颁布了1990年综合预算协调法（OBRA 90，PL101-508），改变在医疗保险RBRVS制度下，医疗保险相关医师支付的政策。三个最显著的变化：锐减用于解释心电图（ECGs）的支付减少对手术助理2016全球手术的支付延长“新”医师前两年到他们第一个四年，提供医疗服务支付的削减 立法对淘汰心电图支付的条款进行了解释，无论如何心电图仅提供了需要结合就诊或咨询的部分。然而，对心电图服务以及为“新”医师服务的支付，根据1993年综合预算协调法（OBRA 93）的规定，在1994年又恢复了。1991制定规则的通知： 在支付改革进程几乎出轨时，1991年6月5日CMS发布制定规则的通知（NPRM），医疗保险医师支付联邦注册包括一项提案，建议比原本预算中性水平减少16支付计划的换算系数。所提出的减少明显不符合国会意图，OBRA 89希望一直延续在CPR制度下，保持1992年整体医疗保险支出水平。NPRM的通知促使AMA发起了广泛的基层运动，希望在最终规则发布之前扭转这种建议。该运动导致对NPRM超过10万的评论，和数以千计给予国会的信件。除了运动，AMA在国会作证，对NPRM提出了详细的意见，包括盛德和奥斯汀律师事务所对预算中立问题的法律分析，这对AMA的立场提供了明确支持。其结果是，有99名成员的三个国会委员会与权威医疗保险中的92名成员，致函国务卿沙利文反对削减，国会82的人表示支持。此外，两个相关的小组委员会主席立法以防止减少。虽然三个因素促成减少法案的通过，最令医师反感是CMS的“行为抵消。”其前提是，医师将增加他们的服务数量，回应因新的支付系统引起的支付削减；支付水平必须降低，补偿这种增加利用率的预期。AMA对NPRM发表了一个有说服力的分析评论，反对拟议减低转换系数，表明削减显然违反了法律的本意和意图，使患者可能获得潜在灾难性的后果。评论也称赞CMS做出的决定，采用AMA的编码系统作为统一的系统，允许医学组织在更新RBRVS，发挥重要作用，并消除医师曾长期反对的一些CPR政策。这些评论和CMS的回应细节将在这本书的相关章节中讨论。1991最终规则： 新医疗保险医师支付系统的最终规则，在1991年11月25日联邦公报上进行公布。它载有规定的条例，对NPRM分析评论和CMS的反应，对医师和受益人影响进行的估计，新系统的规定，它也列出了每个服务的相对价值和每个地方的地域调节系数。最终规则也反映了NPRM对AMA和其他医学组织曾经倡导的规则上面，一些非常积极的变化。最引人注目是30.423美元的换算系数，超过NPRM转换系数26.873美元的13.2。这一增长恢复了在1992年至1996年期间，估计100亿医疗保险B部分。 CMS还宣布了1992年1.9的支付更新，从而使1992年的转换系数为31.001美元。除了转换系数，最终规则于NPRM相比有许多实质性变化，如以下内容：在使用“基线调整”代替“行为抵消”，预估计划体积的变化，CMS承认体积增大有许多因素，包括患者的需求，而不是因为增加了不必要治疗的结果。CMS进一步增加在转换系数的几个技术问题上，与AMA建议的一致性基于NPRM评论增加特定服务的相对价值CMS以1992年所有的相对价值作为“初始”值，并允许为期120天征求公众意见的时间全球手术套餐政策进行大幅度的改善医疗保险支付的药品仅限于平均批发价格，而不是NPRM建议价格的85。尽管有这些变化，AMA的州参议院代表呼吁大幅度改善支付系统的许多重要功能，包括更好的地域指标数据，消除对“新”医师和手术助理的服务歧视性支付限制（参阅第11章）。为了帮助确定实施新系统过程中出现的问题，AMA与州、郡医疗社团密切合作建立了完善的程序，监测患者访问的变化、医师的执业模式和运行过程的错误。在1992年实施的第一年，AMA协同CMS使系统更加适应医师需求：CMS使运营商能够计算从大约50新服务过渡到RBRVS全部服务数量，增加了大约150技术组件，这是符合AMA 1992年3月对1991年最终规则的评论。CMS同意宽限访问旧系统代码的期限，允许医师使用这些代码到1992年的前两个月。CMS修订“新”患者群体的定义，必须符合CPT编辑委员会的原意。 “新患者”是一个在同一专业的成员在前三年时间内，都没有见过的。CMS澄清其在全球手术、重症监护和其他一些支付政策上的规定，以反映医师的需求。许多在实施的第一年，发现的问题已经或者通过立法或监管程序进行了解决，AMA仍然继续与医师和其他医学组织一起，对医疗保险RBRVS支付系统进行完善。CMS召集原和哈佛大学测量相同美元规模的执业成本和职业责任保险（PLI）的RVU，排列三个组成部分的共同尺度。然后，把1.00层相对值的总数分配给设立患者办事处的访问代码99213，重新调整相应的所有其他服务。RVUs总数和99213的所有相关服务共同组成一个完整的医疗保险RBRVS。立法活动医疗保险RBRVS支付系统的几个问题源于1990年综合预算协调法案（OBRA）的法律规定，只有通过立法行动予以纠正。这些问题包括进一步降低医疗保险对 “新”医师的支付，消除解释心电图的支付。由于AMA立法宣传工作的努力，导致了1991年和1992年的法案，恢复对心电图解释的支付，废除对新医师支付的减少，并要求CMS使用现有的最新数据，编制地域执业成本指数（GPCIs ）。尽管这些法案的颁布，意味着根据预算中立要求医师的支付，可能面临轻微全面削减，但是很多医学专业社团仍然支持这些法案。1993年8月，医学组织获得重大胜利，相关医师规定条款被列入OBRA 93，恢复支付心电图解释和撤销对“新”医师付款的减少。为了确保这些条款在预算中立的方式进行实施，OBRA 89要求CMS减少1994年的支付计划中所有RVUs的1.2。从 1998 年开始，1997年平衡预算法案给了医师和私人医疗保险的患者签订提供卫生保健服务合同的权力。但是，这种新的权利附带沉重的代价。与医疗保险患者已经签订一个或多个涵盖服务的合同，医师两年内不能再有任何医疗服务计划的清单。要纠正这一缺陷，在AMA大力支持下，允许医疗保险受益人可以寻求与他们的医师签订私人合同，不用将医师从医疗保险计划隔离两年。2003年综合拨款决议（Pub.L.108-7），在2003年2月20日签署成为法律，包括在语言方面，CMS纠正了1998年和1999年SGR的错误。这项立法导致了2003年的转换系数实际更新为1.6，而不是预期削减的4.4。2003年12月8日，乔治W布什总统签署了MMA，这一立法扩大医疗保险，包括处方药覆盖的范围和有关医师支付计划的规定。最重要的是，美国国会叫停下调2004年的换算系数的4.5，替换为 2004年和 2005 年1.5的增长。尽管MMA要在随后两年执行，但AMA面临在2006年转换系数预期4.5的消减。在AMA积极游说努力，包括大量的基层网络和广泛的媒体宣传下，在2006年初获得了回报，国会通过了2005年赤字削减法案，其中包括冻结为期一年的转换系数。因为知道2007年1月1日，将再次进行削减大约5的转换系数，AMA在2006年加大了游说力度，除了基层的努力,媒体还热捧AMA举办的众多医师飞入华盛顿特区。在尊重医师的集体呼声下，美国国会通过的2006年减税和保健法案，新的法案不仅没有包含冻结2007年转换系数，它还允许参加新的质量报告计划的医师费增加1.5。2008年1月1日，医师面临着减少10.1转换系数。幸运的是，AMA成功地推迟这一消减计划，直到2008年7月1日；相反从2008年1月1日至6月30日，国会执行增加0.5的医疗保险转换系数，通过了为期临时六个月推迟执行10的消减，国会通过立法表示2008年剩余时间的前景非常不确定。在AMA 2008年初开展的积极努力，希望对这种持续的医疗保险的危机，确保有一个长期的解决方案。经过艰苦的工作，通过了2008年医疗保险改进患者和供应商法案（MIPPA）。 MIPPA的任务是为期18个月，对医疗保险医师支付进行修订，停止在2008年7月1日对医疗保险医师费削减10.6，和在2009年1月1日5.4的削减，通过2008年12月31日继续维持2008年6月的比率，并在2009年提供额外1.1更新，没有AMA成员的支持这些任务是不可能完成。2010年、2011年、2012年和2013年转换系数的立法行动下面的立法行为，发生在2009年底到2011年，直接影响了2010年2013年的转换系数：2010年国防部拨款法案，于2009年12月19日签署成为法律。该法案从2010年1月1日到2010年2月28日，对2010转换系数采用百分之十更新。2010年临时延长法案，于2010年3月2日签署成为法律。该法案从2010年3月31日推迟了原定医疗保险对医师服务支付减少21的计划，对2010转换系数采用百分之十更新。2010年持续扩展法案，于2010年4月15日签署成为法律。该法案在2010年第三次推迟转换系数21的减少。该法案从2010年4月1日到2010年5月31日，通过再次延长推迟的削减，对2010转换系数采用百分之十更新。2010年保护照顾医疗保险受益人的权利和退休金救济法案，由奥巴马总统于2010年6月25日签署成为法律。该法案取代了原定2010年6月1日生效的医疗保险医师支付消减21的计划，从2010年6月1日到2010年11月30日对2010年转换系数追溯2.2的支付更新。2010年医师支付和治疗救济法案，于2010年11月30日签署成为法律。该法从2010年12月1日至31日，维持保护照顾医疗保险受益人的权利和退休金救济法案的2010年转换系数。为期一个月的延期成本（10年超过10亿美元）将用于医疗保险支付门诊治疗服务的变化。2010年医疗保险和医疗补助法案，于2010年12月15日签署成为法律。该法案提供为期一年的冻结由保护照顾医疗保险受益人的权利和退休金救济法案建立的2011年医疗保险转换系数，避免在2011年1月1日生效的转换系数下降25的设置。该法案进一步规定包括：（1）扩展工作执业地域成本指数（GPCI）1.00层，创建医疗保险处方药，2011年12月31日通过2003年改善和现代化法案（MMA）； （2）2011年12月31日通过扩展医疗保险治疗异常过程的上限；（3）扩展支付某些病理医师服务的技术组成部分；（4）2011年12月31日通过扩展在某些心理健康服务中精神健康附加5的支付。2011年临时工资税延续法案，于2011年12月23日签署成为法律。该法案推迟原定于2012年1月1日对换算系数27.4的削减，相反，对转换系数采用百分之十以上的更新， 2012年2月29日通过继续执行2010年医疗保险和医疗补助法案上述其他规定。2012年中产阶级减税和创造就业法案，于2012年2月22日签署成为法律。该法案进一步推迟对转换系数27.4的消减，2012年12月31日通过继续进行百分之十的更新。2012年美国纳税人救济法案，于2013年1月2日签署成为法律。该法案阻止原定2013年1月1日生效削减25.5的支付计划，新的法案于2013年12月31日通过进行百分之十的更新。AMA正致力于对可持续增长率（SGR）的永久废除，AMA认为短期内修复年度转换系数加剧了这一问题。 2005年，国会预算办公室（CBO）表示，未来10年内，冻结医师486亿美元的支付成本，而在2011年，国会预算办公室（CBO）估计成本为2450亿美元。AMA成功地倡导和实现SGR特定公式的修正，这些游说的努力，导致CMS决心从2010年1月1日开始追溯从SGR删除医师管理药物，除了支付医师接收管理的药物，药物本身的成本支出已经用于SGR计算。药品管理是真正的医师服务应该包括在内，而药物产品不是医师服务不应该包括在内。由于AMA的游说努力，CMS同意从SGR删除医师管理药物的协议，消除债务负担和冻结当前支付率，10年内下降将超过了500亿美元。即使从SGR公式适当删除医师管理的药物，AMA仍然强烈支持永久废除SGR的医疗保险支付公式，为患者和医师完善医疗制度，进行全面改革的重要组成部分。请访问www.ama-assn.org/grassroots，学习如何继续帮助努力解决医疗保险的危机。参考1.托德JS.最后一个理性支付医师服务的方式吗？ JAMA. 1988；260：24392440.