急性肺动脉栓塞治疗策略及方案演示教学.doc

急性肺动脉栓塞治疗策略及方案

急性肺动脉栓塞治疗策略及方案
一、急性期治疗策略
(一)合并休克或低血压肺栓塞患者(高危)：(1)高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝
治疗不必延迟(I c)。(2)推荐溶栓治疗(I B)。(3)溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术(I c)。(4)全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗(Ⅱa c)。
(二)不合并休克或低血压肺栓塞患者(中危或低危)：注射用抗凝剂和VKA联合抗凝治疗：(1)肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟(I c)。(2)对多数患者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式(I A)。(3)推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2．5(范围2．0～3．0)(I B，表7，8)。
再灌注治疗：
1．无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗(ⅢB)。
2．中一高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗(I B)。
3．中一高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗(Ⅱa B)。
4．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术(Ⅱb C)。
5．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗(Ⅱb B)。
早期出院和家庭治疗：急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家庭治疗(Ⅱa B)。
(三)静脉滤器的推荐：(1)急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人(Ⅱ
a C)。(2)即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入(Ⅱa c)。(3)不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器(ⅢA)。

二、抗凝治疗持续时间
肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐：
1．继发于短暂(可逆性)诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月(I B)。
2．不明原因肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月(I A)。
3．不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗(Ⅱa B)。
4．不明原因肺栓塞复发的患者，推荐长期抗凝治疗(IB)。
5．如果需要延长抗凝治疗，作为VKA的替代治疗(除非严重肾功能损害的患者)，应该考虑利伐沙班(20 mg，每日．，1次)、达比加群酯(150 mg每日2次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者110 mg每日2次)或阿哌沙班(2．5 mg，每日2次)治疗(长期口服新型抗凝剂进行肺栓塞二级预防的资料尚未公布)(Ⅱa B)。
6．延长抗凝治疗的患者，应定期进行风险一获益比的重新评价(I C)。
7．拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为静脉血栓栓塞症二级预防的延长治疗，可以考虑阿司匹林(Ⅱb B)。
8．肺栓塞合并癌症的患者，起初的3～6个月内应该考虑体重调整的LMWH皮下注射(Ⅱa B)。
9．肺栓塞合并癌症的患者，应该考虑长期或直至癌症治愈的延长抗凝治疗(起初3～6个月后)( Ⅱa C)。

三、慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)慢性血栓栓塞性肺高压的治疗推荐：
1．肺栓塞幸存者出现持续呼吸困难，应该考虑CTEPH的诊断评价(Ⅱa C)。
2．目前不推荐对无症状肺栓塞幸存者筛查CTEPH(ⅢC)。
3．所有CTEPH患者均应由多学科专家团队进行诊断和评估(I c)。
4．所有CTEPH患者，推荐终身抗凝治疗(IC)。
5．CTEPH患者，推荐肺动脉内膜切除术(IC)。
6．由CTEPH团队(至少包括一名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医师)归类为无法手术的CTEPH，或手术治疗后持续性或复发性CTEPH，并且这些患者有症状，推荐使用利奥西呱治疗(I B)。
7．由CTEPH团队(至少包括1名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医师)归类为无法手术的CTEPH，并且这些患者有症状，可以考虑使用肺动脉高压靶向治疗药物(Ⅱb B)。

四、特殊临床情况
妊娠患者肺栓塞的治疗推荐：
1．妊娠期间疑似肺栓塞，保证使用公认标准方法进行正规诊断评估(I c)。
2．D一二聚体阴性结果，与非妊娠患者具有相似的临床意义，为了避免不必要的辐射，可以考虑进行D一二聚体检查(Ⅱb C)。
3．静脉加压超声可避免不必要的辐射，如发现深静脉近段血栓形成可提示肺栓塞(Ⅱb c)。：
4．胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考虑肺灌注显像排除诊断(Ⅱb c)。
5．胸片异常或肺灌注显像不能进行，应该考虑CT肺动脉造影(Ⅱa C)。
6．无休克或低血压的妊娠女性患者，体重调整的LMwH为推荐治疗(I B)。
癌症患者肺栓塞的治疗推荐：
1．癌症合并肺栓塞的患者，应采用与有症状肺栓塞患者相似的诊断治疗方法(Ⅱa c)。
2．D一二聚体阴性水平与非癌症患者具有同样的阴性诊断价值(Ⅱa B)。
3．癌症合并肺栓塞的患者，起初3～6个月应该给予体重调整的LMwH皮下注射(Ⅱa B)。
4．癌症合并肺栓塞的患者，应该考虑延长抗凝治疗(起初3～6个月后)，直至无限期或癌症治愈(Ⅱa C)。

非血栓性肺栓塞包括：脓毒性肺栓塞，异物肺栓塞，脂肪栓塞，空气栓塞，羊水栓塞，肿瘤栓塞，但均未形成诊治推荐决策。

肺栓塞严重指数（sPESI）及其简化版本
项目
原始版本（分）
简化版本（分）
年龄
以年龄为分数
1（若年龄>80岁）
女性
10
-
肿瘤
30
1
慢性心力衰竭
10
1
慢性肺部疾病
10
脉搏≥110次/分
30
1
收缩压<100mmHg
30
1
呼吸频率>30次/分
20
-
体温<36℃
20
-
精神状态改变
60
-
动脉血氧饱和度<90%
20
1

Ⅰ级：≤65分，30天死亡风险极低（0~1.6%）
0分=30天死亡风险1%

Ⅱ级：66~85分，死亡风险低（1.7~3.5%）
≥1分=30天死亡风险10.9%

Ⅲ级：86~105分，死亡风险中等（3.2~7.1%）

Ⅳ级：106~125分,死亡风险高（4.0~11.4%）

Ⅴ级：＞125分,死亡风险极高（10.0~24.5%）

注：原始版本评分中，总分≤65分为Ⅰ级，66~85分为Ⅱ级，86~105分为Ⅲ级，106~125分为Ⅳ级，＞125分为Ⅴ级；危险度分层；原始版本评分Ⅰ~Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ~Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分Ⅴ级为高危；简化版本慢性心力衰竭和（或）慢性肺部疾病评分为1分

　后也没能环游世界，可是你在实现梦想的途中找到了自己。
　　那是能够为了一个目标默默努力的自己，不抱怨，不浮躁，不害怕孤单，沉默却又努力的自己。
　　说不定你想要苦苦追寻的梦想，已经握在你手中了。
　　我们会觉得焦虑，无非因为现在的我们，跟想象中的自己很有距离，不喜欢现在的自己。
　　只有拼命地想办法去改变，只有马上行动起来，因为这个事情只有你自己能做到，只有你自己能找到出口。
　　不要害怕改变，那些真正爱你的人会理解你，会包容你的缺点，接受你的改变，祝福你的未来。
　　而那些说你变了的人，不用理会他们，那只是因为你不再按照他们想要的生活轨迹生活而已。
　　记住那些一直陪着你的人、懂你沉默的人，忘掉那些说你变了、远离你的人。
　　事实上，你不会发现自己有多强大，直到有一天你发现你身边的支点都倒下了，你也没有倒下。
　　没有人能打倒你，除了你自己。
　　你要学会捂上自己的耳朵，不去听那些熙熙攘攘的声音。
　　这个世界没有不苦的人，真正能治愈自己的，只有你自己。
　　总有一天，我们都能强大到无论什么都无法扰乱我们内心的平和