土壤氡现场检测委托单.doc

民用建筑土壤氡浓度现场检测委托单
委托单位

委托单编号

工程名称

工程地址

建设单位

开工日期
年 月 日
勘察单位

委托日期
年 月 日
设计单位

场地类别

施工单位

工程类别

监理单位

基地面积
㎡
检测部位

建筑面积
㎡
检测目的
为该工程场地土壤是否采取防氡工程措施，提供氡浓度数据依据。
检测项目
□ 工程场地土壤氡浓度 □ 其他（说明）
委托单位

（盖章）

委 托 人：
联系电话：
委托日期： 年 月 日
检测单位

（盖章）

接 收 人：
接收日期： 年 月 日