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抗结核病药的用药原则

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抗结核病药的使用
用药原则：
1、早期用药。
2、联合用药：种数取决于疾病的严重程度。
3、坚持全疗程规律性用药：患者时用时停或随意变换用量是结核病化疗失败主要原因。
4、适宜剂量。
第一线抗结核药：疗效好，毒性低；异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺。
第二线抗结核药：毒性较大、疗效较低；对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、卡那霉素。
一、异烟肼
（一）作用：对结核杆菌高度选择性，很强的抑菌/杀菌作用。对静止期结核杆菌有抑制作用，对繁殖期细菌有杀灭作用。对其它菌无效。单用易产生抗药性，与其它抗结核药联用，延缓耐药性的产生。
（二）机理：抑制胞壁分枝菌酸 mycolic acid合成。
（三）体内过程：（1）口服、注射均易吸收。（2）分布广。脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆浓度相近。（3）穿透力强，也易透入细胞内作用于已被吞噬的结核杆菌。（4）肝脏代谢，乙酰化失效。分为快代谢型、慢代谢型。
（四）临床应用：各种类型结核。除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用。
（五）不良反应
  1、神经系统反应：与Vit B6缺乏有关外周神经炎，CNS兴奋，精神失常或惊厥等。2、肝损害：老人及快代谢型者，嗜酒者多3、变态反应4、胃肠反应。若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6每日30-60mg以改善症状。服异烟肼期间应定期查肝功能，至少三个月一次，以了解肝功能状况。若有转氨酶升高，要在护肝治疗的同时给予降酶中成药如五味子制剂等，单纯转氨酶升高无需停药。
二、利福平：
 （一）优点：高效，低毒，口服方便。
 （二）抗菌作用：广谱杀菌药，抗菌作用强
  1、对结核杆菌、麻风杆菌作用强。低浓度抑菌，高浓度杀菌。
  2、对G+球菌（耐药金葡菌）强。G-球菌如脑膜炎双球菌有效。G-杆菌如大肠、变形、流感、绿脓杆菌等也有抑制作用。
  3、沙眼衣原体、某些病毒、厌氧菌有效。
 （三）机制：特异性抑制细胞依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。
（四）体内过程：
  1、口服吸收快而完全。
  2、分布广，脑脊液可达有效浓度。
  3、穿透力强，能进入细胞，结核空洞。
  4、在肝代谢，胆汁排泄→肠肝循环。
 （五）应用：
  （1）各型结核病与其它抗结核药合用。
  （2）麻风病的治疗。
  （3）耐药金葡菌的感染及其它敏感菌所致的感染。
 （六）不良反应
  1、胃肠道反应2、过敏反应3、肝损害4、流感综合症。其常见副反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等，遇此情况应认真分析：若为药物一般副作用可调整用药时间，避免空腹时用药；若为变态反应所致则应停药。少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。因此，要严格控制用药剂量，有肝胆疾病史的患者禁用该药，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。
三、利福定、利福喷汀
  抗菌谱和利福平相同，对结核杆菌作用比利福平强，与其它抗结核药有协同作用。对革兰阳性和阴性菌有较强作用。利福喷汀每周给药两次不良反应少。疗效需进一步研究总结。
四、乙胺丁醇
  （一）优点：毒性小，抗药性产生慢。
  （二）抗菌作用：（1）繁殖期的结核杆菌作用较强，可杀菌。（2）对链霉素、NIH耐药的结核仍有效。（3）细胞内、外均有抗菌作用。
  （三）应用：与利福平或INH等合用于抗结核，单用也产生耐药性。
  （四）不良反应：球后视神经炎，其副反应很少，为安全系数高的抗结核药。据报道，该药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关。使用较小剂量很少发生，一旦出现肢端麻木可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。还可偶见球后视神经炎，一般于大剂量应用时发生，对此要每月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量并对症处理。
五、链霉素
  有杀菌作用，作用仅次于异烟肼和利福平，穿透力弱，与其它抗结核药合用于浸润性肺结核、粟粒性结核等。易产生抗药性，严重的耳毒性。
六、吡嗪酰胺
  （一）体内过程：口服易吸收，分布广，穿透力强（细胞内，脑脊液）。
  （二）机制：进入含吞噬细胞内，转化成吡嗪酸→杀菌。对静止期缓慢生长的结核菌有杀灭作用。在酸性环境下抗菌增强。
  （三）应用：主要用于非典型的分支杆菌和结核病的复治。宜与其它第一线药合用。有明显协同作用。单用易产生抗药性，无交叉抗药性。
  （四）不良反应：1、高剂量、长疗程肝脏毒性（>3g）2、抑制尿酸盐排泄，可诱发痛风。其副反应较为少见，以肝脏损害为主，可见于个别用药量偏大，每日剂量超过2g或疗程过长者，且以老年人为多。为预防该药的毒性反应，每日剂量应在2g以下，疗程应在3个月以内，不可用药时间过长，在老年人更应谨慎用药。少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛，故有痛风素质的人及痛风患者应禁用该药。另外，有极各别对日光敏感者，服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色，停药后可逐渐恢复。
七、对氨水杨酸
  抑菌作用和穿透力均弱，多不单用。不易或很慢产生耐药性。
  （一）机制：影响叶酸代谢，类似磺胺。
  （二）应用：与链霉素，INH等合用，增强疗效，延缓抗药性产生。与RFP不宜同时使用。
  （三）不良反应：胃肠反应、过敏反应。毒性小，但发生率高。其最常见的副反应为胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等，对此应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性，若反应重时需要停药。个别患者服药时间较长（2个月以上），可发生单项转氨酶升高，可伴腹胀、纳差及恶心等，应定期复查肝功能，病情重者亦需及时停药。

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