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五常见妇科小手术,操作要点及注意事项

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五常见妇科小手术，操作要点及注意事项
妇科虽然有许多小手术，但许多细节也不能忽视，今天说一下五个常见妇科小手术的操作要点与注意事项：
人工流产术——负压吸引术
适应症
1、妊娠10周以内要求终止妊娠者。
2、因各种慢性疾患不适合继续妊娠者。
禁忌症
1、各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术。
2、生殖器官急性炎症，  宫颈  或阴道有明显的脓性分泌物。
3、妊娠剧吐尚未纠正酸中毒者。
4、术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上。
5、3天之内有性交史者。
手术操作要点
【位置】
患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌孔巾及腿套，术者做双合诊检查，复核子宫大小、位置及双附件情况。用阴道窥器暴露宫颈，2.5%碘酒和75%酒精消毒宫颈。
【探测宫腔】
术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉，右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上做标记（图1）。一般孕6～8周，宫腔深度为8～10cm；孕9～10周，宫腔深度为10～12cm。

【扩张宫颈】　
以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈，一般自4号半开始按序号扩张至大于所选用的吸管号半号或一号。
【吸管吸引】

连接好吸管，进入负压吸引试验无误，按孕周选择吸管粗细及负压大小，小于7周用5～6号吸管，负压为53.2kPa(400mmHg)；7～9周用6～7号吸管，负压为53.2～66.5kPa(400～50-0mmHg)；9～10周7～8号吸管，负压为66.5～73.1kPa(500～550mmHg)，负压不应超过79.8kPa(600mmHg)。吸管送入宫底部再退出1cm，将吸管侧孔朝向宫腔前或后壁，寻找胚胎，胎盘附着部位有触海绵样感觉，继而感到有组织被吸进管内，一般按顺时针或逆时针方向上下移动吸引宫腔1～2周，即可将妊娠物吸引干净。
常见并发症
●术中并发症
出血（＞200ml。孕周较大、多次人流史、哺乳期子宫、无痛人流、子宫损伤等）、宫颈裂伤、子宫穿孔、内脏损伤、人工流产综合症、漏吸与空吸、羊水栓塞（孕周较大、宫颈裂伤、胎盘剥离等）。
●术后近期并发症
宫腔积血、血腹、吸宫不全、感染、宫颈管粘连、宫腔粘连等。
●术后远期并发症
慢性盆腔炎、继发性不孕、慢性腹痛、子宫内膜异位症、月经紊乱、再次妊娠时胎盘植入、胎盘粘连等。
清宫术
适应症
1、不全流产，延期流产。
2、妊娠早期（12周以内）人工流产。
3、葡萄胎。
禁忌症
1、存在生殖道炎症，如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等； 
2、各种疾病的急性期如急性膀胱炎、急性肾盂肾炎等； 
3、全身状况不良，不能耐受手术； 
4、术前两次体温在 37.5℃ 以上。
手术时机
不全流产、延期流产、葡萄胎一经诊断，如无特殊禁忌（包括心、肺等内脏疾病、血液病、感染等），即可进行清宫术；如人工中止妊娠，宜在妊娠12周内进行。
手术操作要点
【体位】　
截石位。　
【消毒】　
常规冲洗消毒外阴、阴道。
【探宫】　
用宫颈钳固定宫颈上唇。沿子宫体方向将探针送至子宫底部，了解子宫大小。
【扩张宫颈】　
用宫颈扩张器扩张宫颈管，直至可通过宫腔吸引器。

【清宫】
在无负压下，将宫腔吸引器送入宫腔。然后维持负压，进行反复刮吸，整个过程动作要轻柔。吸宫时如遇组织堵塞吸头，应迅速将组织挟取后再继续吸宫。如无吸宫条件，可行刮宫术。

吸宫时要特别注意两侧宫角及宫底部，如感觉仍有组织，可用刮匙搔刮一遍（图4）。如感觉到子宫壁已变粗糙及观察到吸瓶内出现血性泡沫，检查子宫显著缩小，意味着子宫内已清空，可结束手术。
【术后处理】
1、组织送检　将刮取物送病理检查。
2、预防感染　口服抗生素3～5天。
3、禁盆浴和性生活　禁盆浴14天，禁性生活30天。
常见并发症
宫颈撕裂、子宫穿孔、感染、子宫腔粘连。
诊断性刮宫
适应证
1、子宫异常出血需明确诊断或紧急止血。
2、宫腔占位，需证实或排除子宫内膜癌、子宫内膜息肉或妊娠残留物。
3、月经失调或闭经，需了解子宫内膜变化。
4、孕激素治疗后了解内膜对治疗的反应。
5、不孕症，月经前取内膜了解有无排卵或排除子宫内膜结核。
6、需除外宫颈管恶性病变时应行分段诊刮术。
禁忌症
1、急性阴道炎、急性宫颈炎、急性或亚急性附件炎。
2、术前体温>37.5℃。
手术操作要点
●双合诊，了解子宫大小、位置及附件情况。
●排空膀胱，截石位，消毒，铺无菌巾。
●窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈与宫颈管，宫颈钳固定宫颈。
●刮匙入宫颈管搔刮一周，组织物单独标记送病理（仅适用于分段诊刮）
●子宫探针缓缓进入，探明子宫方向及宫腔深度。
●宫颈扩张器逐步扩张宫颈管。
●刮匙由内向外沿宫腔四壁及两侧宫角有次序地将内膜刮除，并注意宫腔有无变形及高低不平。
●吸管接负压吸宫一周。
●收集所有刮宫及吸宫的组织物，标记后甲醛溶液固定送检。

常见并发症
1、子宫穿孔及邻近脏器损伤。
2、出血。
3、刮宫不全、漏吸。
4、宫腔感染、盆腔炎。
5、宫腔粘连、宫颈管粘连。
注意事项
取内膜了解有无排卵及排除结核，不需刮宫、吸宫，仅以内膜钩获得少量内膜组织送检即可。
刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，获得组织送检即可，无需彻底刮宫 和吸宫，以防出血及子宫穿孔和肿瘤扩散。
宫内节育器（IUD）
IUD放置术
适应证
凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。
禁忌证
1、严重全身性疾患。
2、急、慢性生殖道炎症。
3、生殖器官肿瘤。
4、子宫畸形。
5、宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。
6、月经过多、过频或不规则出血。
手术操作要点
以铜T型节育器为例：
●排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴冲洗阴道。
●铺无菌孔巾，排好器械。
●阴道PV检查确认子宫大小、方向和双附件有无炎症及包块。
●放入窥阴器暴露宫颈，碘状涂擦宫颈、穹窿。
●宫颈钳夹宫颈前唇向外牵拉，如子宫过度屈曲则尽量向外牵拉使宫体呈水平位，用子宫探针测宫腔深度后，顺号扩张宫颈，一般扩张至5～6号。

●将尾丝与实心棒均放在放置管内，实心棒放在“T”丝臂下端，尾丝在实心棒旁，折叠T横臂使其两端插入放置管内，折叠后放置时间不超过5min以防变形，将调节器放在宫腔深度处，且调节器长轴方向与T横臂方向一致。
●经宫颈沿宫腔方向送入装有T的放置管，保持调节器平面放与子宫前后壁间送入深度以与宫底相接触为止，此时可见调节器的位置约在子宫颈外口约1cm处。固定实心杆，将放置器后撤1.2cm，此时横臂向二侧伸展恢复水平位，再将放置等上移至T横臂下端并将T送至宫底，此时调节器正好在子宫外口处，抽出实心杆，再从宫腔内慢慢撤出放置管，剪去外置的尾丝保留约1.5cm。
副作用和并发症
疼痛、出血、感染、子宫壁损伤、节育器嵌顿、脱环和带器妊娠
IUD取出术
适应症
1、节育器放置期已到，需要更换者。
2、有生育要求，计划妊娠者。
3、放置后出现较重的副反应，如严重腰腹痛、不规则子宫出血等。
4、出现并发症，如异位、嵌顿、节育器变形、感染等。
5、闭经半年或绝经1年以上者。
6、更换其他避孕方法者。
7、带器妊娠者，需在行人工流产时同时取出。
禁忌症
各种疾病的急性期暂不能取器，待病情好转后再考虑取出。
手术操作要点
●常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，行双合诊检查。
●用窥阴器扩张阴道，消毒阴道穹隆、宫颈及颈管。
●宫颈钳钳夹宫颈前唇，轻轻向外牵拉。
●不同类型节育器的取出技巧
【带尾丝的节育器】
用长弯止血钳钳住尾丝，轻轻牵拉取出节育器。
【无尾丝的节育器】
①常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，行双合诊检查。
②用窥阴器扩张阴道，消毒阴道穹隆、宫颈及颈管。
③宫颈钳钳夹宫颈前唇，轻轻向外牵拉。
④宫颈过紧者可用1%的利多卡因棉签置入宫颈管内约2分钟，或1%的利多卡因于宫颈4点或8点处黏膜下注射各1~2ml，5分钟后实施手术。
⑤持探针沿子宫倾屈方向轻轻进入，探测宫腔深度。
⑥根据宫颈口松紧或节育器体积决定是否扩张宫颈，扩张宫颈时，以执笔式持宫颈扩张器沿宫腔方向慢慢扩张宫颈内口，扩张器通过宫颈内口即可，不可深入，一般由4号扩至6号即可。
⑦用探针探测节育器位置，取环钩沿宫腔方向进入宫腔，触及节育器后转动钩头方向钩住节育器下缘，牵拉取出。

【“T”形节育器】

钩住其横臂或纵横臂交界处，保持钩头平直，缓缓牵拉取出。若钩取有困难，可扩张宫颈后用小弯头卵圆钳钳取。
【环形节育器嵌顿】
以取环钩钩住节育器下缘，牵拉出子宫颈口外，拉直螺旋丝，两把弯钳夹住宫颈口外的环丝，于中间剪断。由一侧将环丝慢慢拉出，拉出后要将环丝对合，了解节育器是否完整。
吉妮固定式节育器（GyneFix）
用妇科长钳进入宫颈内，钳夹住尾丝取出。

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