冀州区卫生和计划生育局[001]讲解学习.doc

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秘诀：好市口＋个性经营
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营销调研课题
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送人□ 有实用价值□ 装饰□
（1）价格低
价格便宜些□ 服务热情周到□ 店面装饰有个性□ 商品新颖多样□
大学生对手工艺制作兴趣的调研
（2） 文化优势冀州区卫生和计划生育局
冀 州 区 财 政 局
关于印发《冀州区执行国家免费孕前优生健康检查项目实施方案（修订版）》的通知
各乡镇计生委、区妇幼保健与计划生育服务中心：
为预防出生缺陷，提高出生人口素质，2018年在冀州区范围内继续开展免费孕前优生健康检查项目。区卫计局、区财政局根据我区实际情况制定了《冀州区执行国家免费孕前优生健康检查项目实施案》，现印发给你们，请遵照执行。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
冀州区卫生和计划生育局 冀州区财政局
2018年1月26月
冀州区执行国家免费孕前优生健康检查
项目实施方案（修订版）
为做好预防出生缺陷综合防治工作，提高出生人口素质，保障婚姻家庭和社会和谐，根据衡水市卫生计生委、衡水市财政厅印发的《衡水市执行国家免费孕前优生健康检查项目实施方案（修订版）的通知》（衡卫【2017】50号）要求，结合我区实际，冀州区卫计局、区财政局联合制定本实施方案。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。
一、项目目标
建立免费孕前优生健康检查制度，育龄群众优生科学知识得到基本普及，让每一对计划怀孕的夫妇都能享受到科学规范的免费孕前优生健康检查服务。有效降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。
具体目标：
（一）农村计划怀孕夫妇优生科学知识知晓率达到80%以上；
（二）农村计划怀孕夫妇参加免费孕前优生健康检查的主动性和自觉性不断增强，目标人群覆盖率达到80%以上。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。
二、目标人群
目标人群为我区符合生育政策并准备怀孕的夫妇，包括流动人口：
（一）符合生育政策的农业户籍计划怀孕夫妇；
（二）夫妇至少一方为农业户口或界定为农村居民；
（三）夫妇至少一方具备本地户籍或夫妇双方非本地户籍但在本地居住半年以上。
三、服务原则
（一）科学规范原则。科学普及预防知识，规范开展优生检查，正确进行咨询指导，充分发挥专家作用，加强技术指导和监督。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。
（二）知情自愿原则。按照尊重、自愿、知情的原则，维护群众选择的权利，科学指导群众在充分知情的基础上，自愿积极参加免费孕前优生健康检查。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。
（三）严格保密原则。增强保密意识，注意保护服务对象个人信息和隐私，特别是对高风险人群的各项信息要严格保密，妥善保存相关资料，切实维护群众合法权益。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。
（四）免费服务原则。符合条件的目标人群每孩次享受一次国家免费孕前优生健康检查。需要再次接受检查的，可在医生指导下自费接受免费孕前优生健康检查。符合条件的流动人口计划怀孕夫妇，原则上在现居住地接受免费孕前优生健康检查，在现居住地结算，享受与户籍人口同等服务。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐。
四、服务内容
主要包括组织目标人群、优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等。免费孕前优生健康检查项目基本服务内容（见附件1）、免费孕前优生健康检查项目服务内容示意图（见附件2）。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘。
（一）优生健康教育
通过多种方式，向计划怀孕夫妇宣传优生科学知识，增强出生缺陷预防意识，树立“健康饮食、健康行为、健康环境、健康父母、健康婴儿”的预防观念。与计划怀孕夫妇充分沟通，了解需求，建立良好人际关系。积极引导夫妇接受知识、转变态度、改变行为，共同接受免费孕前优生健康检查，做好孕前准备。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞。
1.优生健康教育主要内容
（1）与怀孕生育有关的心理、生理基本知识；
（2）实行计划妊娠的重要性和基本方法，以及孕前准备的主要内容；
（3）慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遗传性疾病对孕育的影响；
（4）不良生活习惯、营养不均衡、肥胖、药物及环境有害因素等对孕育的影响；
（5）预防出生缺陷等不良妊娠结局的主要措施；
（6）免费孕前优生健康检查的主要目的及内容等。
2．优生健康教育主要形式和要求
（1）设置优生健康教育宣传栏。在县、乡服务机构和村服务室的户外及室内明显处设置优生健康教育宣传栏。
（2）提供优生健康教育资料。在县、乡服务机构的咨询台、候诊区、接诊室以及人口学校与村服务室等场所，放置优生健康教育折页、健康教育处方和健康教育手册等资料。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥。
（3）播放优生健康教育音像制品。在县、乡服务机构的候诊区、人口学校、村服务室等场所播放优生音像制品。
（4）举办优生知识讲座。定期在乡（镇）、村（居委会）举办优生健康知识讲座。
（5）组织优生知识问答。印制优生健康知识简要问卷，可结合优生健康知识讲座等活动，组织计划怀孕夫妇阅答，普及科学知识，了解需求和健康教育效果。渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨。
（6）开展公众咨询活动。与计划怀孕夫妇面对面沟通交流，介绍优生健康知识，回答夫妇提出的问题，并发放宣传资料。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵。
做好各项优生健康教育活动记录，并存档保存《优生知识讲座记录表》（见附件3）。
（二）知情同意
遵循知情自愿原则，详细介绍计划怀孕夫妇可以接受病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等孕前服务内容，让计划怀孕夫妇充分了解免费孕前优生健康检查的意义，在充分知情基础上，征得夫妇双方同意，签订免费孕前优生健康检查知情同意书（见附件4）。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢。
（三）病史询问
1.询问基本信息，包括夫妇双方姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、职业、居住地等。
2.询问病史，了解计划怀孕夫妇和双方家庭成员的健康状况，识别影响生育的风险因素。重点询问与优生有关的孕育史、疾病史、家族史、用药情况、生活习惯、饮食营养、职业状况及工作环境、社会心理和人际关系等。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉。
（四）体格检查
1.体格检查。包括：男女双方常规体检，如身高、体重、血压、心率等测量；甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检查等。 坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱。
2.男、女生殖系统专科检查。
（五）临床实验室检查
实验室检查共9项。包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查（含白带常规、淋球菌和沙眼衣原体检测）、血型（含ABO、Rh）、血糖、肝功能（谷丙转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测、肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）等检查。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦。
实验室筛查：共4项。包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查。
（六）影像学检查
影像学检查1项。妇科超声常规检查,主要检查子宫和附件形态、大小、内部回声、位置及毗邻关系、活动程度等。買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄届嬌。
其他检查如胸部X线、精液检查、地中海贫血等遗传性疾病筛查，染色体核型等特殊检查，根据需要或自愿原则确定。綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴飙钪。
在进行体格检查、临床实验室检查、影像学检查等服务过程中，逐项填写《免费孕前优生健康检查技术服务记录册》（见附件5）。驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦諑琼。
（七）风险评估
对所获得的计划怀孕夫妇双方的病史、体格检查、临床实验室检查、影像学检查结果进行综合分析，识别和评估夫妇双方存在可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的遗传、环境、心理和行为等方面的风险因素，形成评估建议。猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑献鵬。
依据评估结果，将受检夫妇区分为一般人群和高风险人群。
一般人群：指经评估未发现可能导致出生缺陷等不良妊娠结局风险因素的计划怀孕夫妇。
高风险人群：指经评估发现一个或多个方面有异常的计划怀孕夫妇。
根据每一位受检者检查结果，填写《免费孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》（见附件6），注明评估建议。对于未发现风险因素的计划怀孕夫妇，建议定期接受健康教育与指导。对于仅一方接受检查评估、未发现风险因素者，建议另一方尽快前来接受免费孕前优生健康检查；对于发现风险因素的计划怀孕夫妇，建议接受进一步咨询、查治和转诊，必要时暂缓怀孕。锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔嗚訝。
（八）咨询指导
乡镇计生服务部门将《免费孕前优生健康检查结果及医学建议告知书》交受检夫妇，遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，为夫妇提供针对性孕前优生咨询和健康指导。構氽頑黉碩饨荠龈话骛門戲。
1．普遍性指导
对风险评估未发现异常的准备怀孕夫妇，即一般人群，告知可以准备怀孕，并给予普遍性健康指导。指导内容主要包括：輒峄陽檉簖疖網儂號泶蛴镧。
（1）制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育，介绍计划受孕方法和避孕措施；
（2）合理营养。平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学补充营养素及微量元素；尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅瀝纰。
（3）积极预防慢性疾病和感染性疾病；
（4）谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；
（5）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等），避免密切接触家畜，不养宠物；识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒侬减。
（6）保持健康的生活方式和行为；
（7）保持心理健康；
（8）早孕征象和孕早期保健要点；
（9）若妇女妊娠，在孕13周前到冀州区妇幼保健与计划生育服务中心建立《母子健康手册》，并接受产前检查和指导。凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴铍賄。
（10）妇女接受免费孕前优生健康检查6个月或更长时间后仍未怀孕，夫妇双方应共同接受进一步咨询、检查和治疗。恥諤銪灭萦欢煬鞏鹜錦聰櫻。
（11）妇女分娩后6周或其他妊娠结局结束后2周内，主动与妇幼保健计划生育技术服务机构联系，接受随访和指导。鯊腎鑰诎褳鉀沩懼統庫摇饬。
2．个性化咨询指导
对风险评估为高风险的准备怀孕夫妇，进行面对面咨询，给予个性化指导。在普遍性指导的基础上，告知存在的风险因素及可能给后代带来的危害，提出进一步诊断、治疗或转诊的建议和干预措施，必要时建议暂缓怀孕。指导内容主要包括：硕癘鄴颃诌攆檸攜驤蔹鸶胶。
（1）及时治疗和控制慢性疾病、感染性疾病；
（2）合理调整药物，病情需要时避免使用可能影响胎儿正常发育的药物；
（3）改变不良生活习惯，戒除毒品，改变吸烟、饮酒行为，调整饮食结构，适当运动；
（4）脱离接触物理、化学等有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）的工作及生活环境，远离家畜、宠物；阌擻輳嬪諫迁择楨秘騖輛埙。
（5）接受心理咨询和辅导，缓解精神压力，消除不良情绪；
（6）对于特定病毒易感人群，指导接种风疹、乙肝等疫苗；
（7）对于有高遗传风险的夫妇，指导接受遗传咨询、产前筛查和诊断；
（8）必要时接受进一步检查、治疗和转诊。
若计划怀孕夫妇不愿接受上述建议和干预措施，应在《免费孕前优生健康检查结果及医学建议告知书》中注明“未接受医学建议，尊重受检者意愿”。 氬嚕躑竄贸恳彈瀘颔澩纷釓。
在基本信息、病史收集阶段，已获知体格检查、临床实验室检查、妇科超声检查等结果时，应及时针对已发现的风险因素，对计划怀孕夫妇进行指导和干预，不必等待所有检查项目完成。釷鹆資贏車贖孙滅獅赘慶獷。
（九）早孕及妊娠结局追踪随访
由区妇幼保健与计划生育服务中心对所有接受免费孕前优生健康检查的妇女做好早孕追踪随访和妊娠结局追踪随访，并填写《早孕随访记录表》（见附件7）和《妊娠结局随访记录表》（见附件8）如有出生缺陷，填写或从医疗保健机构转录《出生缺陷儿登记表》（见附件9）。指导夫妇落实避孕措施，告知产后保健和新生儿保健注意事项。怂阐譜鯪迳導嘯畫長凉馴鸨。
高度重视高风险人群早孕随访和指导，指导高风险人群接受产前筛查及产前诊断，并及时了解情况，重点做好妊娠结局随访。谚辞調担鈧谄动禪泻類谨觋。
五、工作流程
免费孕前优生健康检查项目实行分级服务方式。主要由区乡两级妇幼保健计划生育服务人员提供服务，村级计生专干配合实施，为群众提供科学规范的优生指导服务。嘰觐詿缧铴嗫偽純铪锩癱恳。
免费孕前优生健康检查项目服务流程分为县乡共同服务和县级直接服务两种模式。县乡共同服务模式：由冀州区妇幼保健与计划生育服务中心利用服务车携带相关设备深入乡（镇），在乡级妇幼保健计划生育技术服务机构配合下，为计划怀孕夫妇提供免费孕前优生健康检查服务。县乡共同服务流程图（见附件10）。县级直接服务模式：由乡级计划生育服务部门通知目标人群到冀州区妇幼保健与计划生育服务中心接受免费孕前优生健康检查服务。县级直接服务流程图（见附件11）。熒绐譏钲鏌觶鷹緇機库圆鍰。
六、组织与管理
为保障免费孕前优生健康检查项目的有力实施，成立冀州区免费孕前优生健康检查项目领导小组和技术指导小组，对全区免费孕前优生健康检查项目进行有效的组织管理与监督指导。鶼渍螻偉阅劍鲰腎邏蘞阕簣。
（一）管理组织
1.冀州区免费孕前优生健康检查项目工作领导小组
组 长：屈庆凯 区卫生和计划生育局副局长
副组长：朱清江 区财政局副局长
成 员：杨洪新 区卫生和计划生育局中医科科长
刘群迎 区财政局社保科科长
林志峰 区卫生和计划生育局财务科科长
康世忠 区妇幼保健与计划生育服务中心院长
于进军 冀州镇计生主任
李建宁 官道李镇计生主任
程子年 门庄乡计生主任
张淑慧 南午村镇计生主任
李英亮 徐庄乡计生主任
夏红圣 周村镇计生主任
王亚茹 漳淮乡计生主任
王翠景 码头李镇计生主任
何洪伦 西王镇计生主任
邢志霞 小寨乡计生主任
项目领导小组职责：负责全区免费孕前优生健康检查项目组织协调与监督管理，制定工作计划和方案，组织开展人员培训和健康教育工作，定期组织进行督导、评估。组织、督促本乡镇目标人群接受免费孕前优生健康检查。纣忧蔣氳頑莶驅藥悯骛覲僨。
2.冀州区免费孕前优生健康检查项目技术指导小组
组 长：康世忠 区妇幼保健与计划生育服务中心院长
副组长：杨有容 区妇幼保健与计划生育服务中心副院长
成 员：郭 暖 区妇幼保健与计划生育中心妇产科主治医师
孔晓丽 区妇幼保健与计划生育中心B超室主治医师
李敬慈 区妇幼保健与计划生育中心主管检验师
郜 燕 区妇幼保健与计划生育中心主管护师
李 暖 区妇幼保健与计划生育中心医师
技术指导小组职责主要是制定业务工作计划，开展业务培训、技术指导、健康教育和科学研究，推广适宜技术，进行信息数据的收集、整理、分析和上报。颖刍莖蛺饽亿顿裊赔泷涨负。
（二）职责分工
1.卫生计生、财政部门职责
区卫生计生、财政部门负责项目的组织实施，结合实际制定项目实施方案。确定目标人群，及时发放项目资金，做好项目资金的管理与使用。切实加强对专项资金监管，设立专账，做好预算安排及资金拨付工作。专项资金主要用于需方补助、工作经费和能力建设等支出，要坚持“统筹安排、专款专用、加强管理、保证效益”的原则，严格执行资金结算流程。濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻減栖。
卫计局中医技术科落实项目基础信息统计、上报、分析和管理工作，开展项目的人员培训、督导检查工作。
2.妇幼保健计划生育技术服务机构职责
（1） 区级妇幼保健计划生育技术服务机构职责：承担本辖区免费孕前优生健康检查项目临床检查、实验室检查、风险因素评估、检查结果综合分析，确定区分高风险人群和一般人群等工作。对高风险人群提出针对性的医学建议。承担和指导乡级机构对一般人群给予相关优生咨询指导服务,开展项目督导、早孕及妊娠结局随访等任务。銚銻縵哜鳗鸿锓謎諏涼鏗穎。
要重点规范优生实验室和优生咨询室建设，支持各机构配备能够开展免费孕前优生健康检查所需的技术设备和仪器（见附件12），开展项目规定内容检查，保证检查质量。加强技术人员队伍建设。各地要根据需要配备足够数量，符合要求的男、女孕前优生临床医师、检验技术人员以及经过培训的，能承担健康教育、风险评估和咨询指导人员，全面提高技术服务人员的整体素质和服务能力。挤貼綬电麥结鈺贖哓类芈罷。
乡级计划生育技术服务机构职责：摸清本辖区内有生育意愿的夫妇人数，督促目标人群接受免费孕前优生健康检查。配合区妇幼保健与计划生育服务中心开展相关服务，完成信息记录、资料送达、相关检查、承担健康教育一般人群咨询指导等任务。赔荊紳谘侖驟辽輩袜錈極嚕。
每月计划生育例会时，各乡镇计划生育服务机构到卫计局中医技术科领取上月参检人员的评估建议告知书（共两联），其中一联交受检者本人，一联乡级服务机构保存，做为本乡镇目标人群信息的摸查、数据核对、年终考核的依据。塤礙籟馐决穩賽釙冊庫麩适。
（3）村级计生专干职责：收集本辖区内计划怀孕夫妇信息、协助开展健康教育、收集报告早孕及妊娠结局线索等任务。裊樣祕廬廂颤谚鍘羋蔺递灿。
七、资金的筹集与安排
免费孕前优生健康检查项目所需经费，由中央财政和地方财政按照国家规定标准共同负担,结算标准为每对夫妇240元。专项资金主要用于目标人群的组织管理、健康教育、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局随访、开展人员培训、技术指导、质量控制、宣传教育等相关工作。仓嫗盤紲嘱珑詁鍬齊驁絛鯛。
附件：
1.免费孕前优生健康检查项目基本服务内容
　　　　 2.免费孕前优生健康检查项目服务内容示意图
　　　　　3.优生知识讲座记录表
　　　　　4.免费孕前优生健康检查知情同意书
　　　　　5.免费孕前优生健康检查技术服务记录册
　　　　　6.免费孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
　　　　　7.早孕随访记录表
　　　　　8.妊娠结局随访记录表
　　　　　9.出生缺陷儿登记表
　　　　　10.县乡共同服务流程图
　　　　　11.县级直接服务流程图
　　　　　12.科室设置及设备仪器一览表
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附件1
免费孕前优生健康检查项目基本服务内容
序号
项　目
女性
男性
目 的
意 义
1*
优生健康教育
√
√
建立健康生活方式，提高风险防范意识和参与自觉性
规避风险因素
2*
病史询问 (了解孕育史、疾病史、家族史、用药情况、生活习惯、饮食营养、环境危险因素等)
√
√
评估是否存在相关风险
降低不良生育结局风险
3*
体格检查
常规检查（包括身高、体重、血压、心率、甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检查等）
√
√
评估健康状况，发现影响优生的相关因素
减少影响受孕及导致不良妊娠结局的发生风险
女性生殖系统检查
√

检查双方有无生殖系统疾病
男性生殖系统检查

√
4
实
验
室
检
查
9
项
阴道分泌物
白带常规检查
√

筛查有无阴道炎症
减少宫内感染
淋球菌检测
√

筛查有无感染
减少流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
沙眼衣原体检测
√

5
血液常规检验（血红蛋白、红细胞、白细胞及分类、血小板）
√

筛查贫血、血小板减少等
减少因重症贫血造成的胎儿宫内发育迟缓；减少因血小板减少造成的新生儿出血性疾病
6
尿液常规检验
√
√
筛查泌尿系统及代谢性疾患
减少生殖道感染、宫内感染、胎儿死亡和胎儿宫内发育迟缓
7
血型（包括ABO血型和Rh阳/阴性）
√
√
预防血型不合溶血
减少胎儿溶血导致的流产、死胎死产、新生儿黄疸等
8
血清葡萄糖测定
√

糖尿病筛查
减少流产、早产、胎儿畸形等风险
9
肝功能检测（谷丙转氨酶）
√
√
评估是否感染及肝脏损伤情况
指导生育时机选择；减少母婴传播
10
乙型肝炎血清学五项检测
√
√
11
肾功能检测（肌酐）
√
√
评价肾脏功能
指导生育时机选择；减少胎儿宫内发育迟缓
12
甲状腺功能检测（促甲状腺激素）
√

评价甲状腺功能
指导生育时机选择；减少流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎死产、子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下等
13
实验室筛
查
4项
梅毒螺旋体筛查
√
√
筛查有无梅毒感染
减少流产、死胎死产、母婴传播
14
风疹病毒IgG抗体测定
√

发现风疹病毒易感个体
减少子代先天性风疹综合征：先天性心脏病、耳聋、白内障、先天性脑积水等
15
巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体测定
√

筛查巨细胞病毒感染状况
减少新生儿耳聋、智力低下、视力损害、小头畸形等
16
弓形体IgM和IgG抗体测定
√

筛查弓形体感染状况
减少流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
17
影像
1项
妇科超声常规检查
√

筛查子宫、卵巢异常
减少不孕、流产及早产等不良妊娠结局
18*
风险评估和咨询指导
√
√
评估风险因素，健康促进，指导落实预防措施，降低风险
减少出生缺陷发生，提高出生人口素质
19*
早孕和妊娠结局追踪随访
√

了解早孕及妊娠结局相关信息，做好相关指导和服务
降低出生缺陷发生风险
附件2
免费孕前优生健康检查项目服务内容示意图
追踪随访
咨询指导
健康教育
健康检查

普遍性指导
1.制定妊娠计划
2.合理营养，保持正常体重
3.积极预防慢性疾病和感染性疾病
4.谨慎用药
5.避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质、家畜宠物等
6.保持健康的生活方式和行为
7.保持心理健康
8.告知早孕征象和孕早期保健要点
9.告知随访事项
向计划怀孕的夫妇传播优生科学知识，与他们沟通，了解需求，建立良好的关系。
1.生育有关的心理、生理基本知识
2.计划妊娠的重要性和基本方法，孕前准备的主要内容
3.疾病、药物、遗传、生活习惯、肥胖、营养不均衡和环境有害因素等对孕育的影响
4.预防出生缺陷等不良妊娠结局的主要措施
5.免费孕前优生健康检查的主要目的、内容等
绽萬璉轆娛閬蛏鬮绾瀧恒蟬。
体格检查
1.常规体检（包括身高、体重、血压、心率、甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检查等）
2.生殖系统检查
早孕随访和指导
1.记录
●末次月经日期
●尿妊娠试验结果
●B超检查结果
2.优生相关指导
3.建议定期接受孕期保健等
骁顾燁鶚巯瀆蕪領鲡赙骠弒。

病史询问
1.孕育史、疾病史、家族史、用药情况
2.生活习惯、饮食营养
3.职业状况、工作及生活环境
4.社会心理、人际关系及其他
瑣钋濺暧惲锟缟馭篩凉貿锕。

风
险
评
估

实验室检查（9项）
血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能、甲状腺功能检查
鎦诗涇艳损楼紲鯗餳類碍穑。

妊娠结局随访
1.记录妊娠结局
2.指导落实避孕措施

个性化指导
1.针对识别出的风险因素给予具体指导，提出建议或对疾病的处理意见
2.预防可能的出生缺陷和其他不良妊娠结局
3.其 他
实验室筛查（4项）
风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体筛查
栉缏歐锄棗鈕种鵑瑶锬奧伛。

其他检查
影像学检查（1项）
妇科B超检查

附件3
优生知识讲座记录表
（第 期）
填表机构：
时间： 年 月 日
地点：
主讲人：
主题及内容：

参加人数：

保存档案种类（打“√”，存档材料请附后）：
□计划怀孕夫妇签到表 □讲义 □优生知识答卷
□优生科普专题片 □优生知识读本 □活动现场照片
□其他

填表人（签字）： 填表时间：年月日
附件4
免费孕前优生健康检查知情同意书
为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次免费孕前优生健康检查。辔烨棟剛殓攬瑤丽阄应頁諳。
免费孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。峴扬斕滾澗辐滠兴渙藺诈機。
免费孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。 如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。詩叁撻訥烬忧毀厉鋨骜靈韬。
对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。则鯤愜韋瘓賈晖园栋泷华缙。
夫妇签名：丈夫日期年月日
妻子日期年月日
服务人员签名：日期年月日
附件5
编号：□□□□□□□□□□□□□
免费孕前优生健康检查技术服务记录册
县级服务机构：省县（市、区）
乡级服务机构：省 县（市、区）乡（镇）

表1 基础信息
丈夫姓名 民族 出生年月年龄 文化程度
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业 □1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他
户口所在地属 省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
户口性质 □1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口
妻子姓名 民族 出生年月年龄文化程度
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业 □1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他
户口所在地属 省 市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
户口性质 □1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口
妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）
邮编 结婚时间 联系电话
填写日期：年月日 医师签名：
表2 孕前检查表（妻子）

一般情况
疾病史
是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）
□否
□贫血
□高血压
□心脏病
□糖尿病
□癫痫
□甲状腺疾病
□慢性肾炎
□肿瘤
□结核
□乙型肝炎
□淋病/梅毒/衣原体感染等
□精神心理疾患等
是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：
□无
□有,注明具体病名
是否有以下妇科疾病（可多选）
□否
□子宫附件炎症
□不孕不育症
□其他
用药史
目前是否服药
□否
□是，药物名称
是否注射过疫苗（可多选）
□否
□风疹疫苗
□乙肝疫苗
□其他
现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施
□从未采用
□宫内节育器
□皮下埋植剂
□口服避孕药
□避孕套
□外用药
□自然避孕
□其他
避孕措施持续使用时间：月
目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月
孕育史
初潮年龄岁 末次月经年月日
月经周期是否规律 □否 □是（经期天 周期天）
月经量 □多 □中 □少
痛 经 □无 □轻 □重
是否曾经怀孕
□无
□有：怀孕次 活产次 （足月活产次，早产次）
是否有以下不良妊娠结局（可多选）
□无
□死胎死产次
□自然流产次
□人工流产次
是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）
□无
□是，病种详细情况
现有子女数人 子女身体状况 □健康 □疾病,注明具体病名
家族史
夫妻是否近亲结婚
□无
□是，请注明何种血缘关系
祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史
□无
□是，请注明何种血缘关系
家族成员是否有人患以下疾病（可多选）
□无
□地中海贫血
□白化病
□血友病
□G6PD缺乏症
□先天性心脏病
□唐氏综合征
□糖尿病
□先天性智力低下

□听力障碍（10岁以内发生）
□视力障碍（10岁以内发生）
□新生儿或婴幼儿死亡
□其他出生缺陷
患者与本人关系
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类 □否 □是
是否厌食蔬菜 □否 □是
是否有食用生肉嗜好 □否 □是
是否吸烟 □否 □是（每天支）
是否存在被动吸烟 □否 □偶尔 □经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）
是否饮酒 □否 □偶尔 □经常（每天ml）
是否使用可卡因等毒麻药品 □否 □是（请注明名称）
是否口臭 □否 □是
是否牙龈出血 □否 □是
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
□否
□放射线
□高温
□噪音
□有机溶剂（如新装修、油漆）
□密切接触猫狗等家畜、宠物
□震动
□重金属（铅、汞等）
□农药
□其他
社会心理因素
是否感到生活/工作压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
与亲友、同事的关系是否紧张 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
是否感到经济压力 □无 □很少 □有一点 □比较大 □很大
是否做好怀孕准备 □否 □是
其 他（请描述）
询问日期：年月日 医师签名：
体格检查
身高cm 体重Kg 体重指数 心率次/分 血压/mmHg
□精神状态 0正常1异常（请描述）
□智力 0正常 1异常（打√）(□常识 □判断 □记忆 □计算）
□五官 0正常 1异常□特殊体态0正常 1异常
□特殊面容 0正常 1异常□皮肤毛发 0正常 1异常
□甲状腺 0正常 1异常□肺部 0正常 1异常
□心脏节律是否整齐 0 是 1 否□心脏杂音 0无 1有
□肝、脾 0未触及 1 触及□四肢脊柱 0正常 1异常
其他（请描述）
检查日期：年月日 医师签名：
第二性征 □阴毛 0正常 1异常□乳房 0正常 1异常
妇科检查 □外阴 0未见异常 1异常□阴道 0未见异常 1异常
□分泌物 0正常 1异常□宫颈 0光滑 1异常
子宫 □大小 0正常 1大 2小 □活动 0好 1差 □包块 0无 1有
□双侧附件 0未见异常 1异常
检查日期：年月日 医师签名：
临床检验
（检验报告附后）
白带检查 □线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑 □念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑
□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 □清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ
□胺臭味实验 0阴性 1阳性 □PH值 0 <4.5 1 ≥4.5胀鏝彈奥秘孫戶孪钇賻锵咏。
□淋球菌筛查 0阴性 1阳性 9可疑 □ 沙眼衣原体筛查 0阴性 1阳性 9可疑
血细胞分析 Hb g/L RBC×1012/L PLT×109/L
WBC ×109/L N % E % B % L % M %
□尿液常规检查 0未见异常 1异常
血型 □ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 □Rh 0 阳性 1 阴性鳃躋峽祷紉诵帮废掃減萵輳。
血糖 mmol/L
乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑
□HBs-Ag □HBs-Ab □HBe-Ag □HBe-Ab □HBc-Ab
肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT）U/L 肌酐（Cr）umol/L
甲状腺功能检测
促甲状腺激素（TSH） ulU/ml
□风疹病毒 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 □梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑稟虛嬪赈维哜妝扩踴粜椤灣。
□巨细胞病毒IgG 0阴性 1阳性 9可疑 □IgM 0阴性 1阳性 9可疑
□弓形体 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 □IgM 0阴性 1阳性 9可疑
其 他（请描述）
检查日期：年月日 医师签名：
妇科B超检查
（B超图像附后）
□妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）
妇科B超检查号
检查日期：年月日 医师签名：
其他检查
(各地自定检查内容)
主要结果：

检查日期：年月日 医师签名：

临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处

妇科B超图像粘贴处

表3 孕前检查表（丈夫）
一般情况
疾病史
是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）
□否
□贫血
□高血压
□心脏病
□糖尿病
□癫痫
□甲状腺疾病
□慢性肾炎
□肿瘤
□结核
□乙型肝炎
□淋病/梅毒/衣原体感染等
□精神心理疾患等
是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：
□无
□有,注明具体病名
是否有以下男科疾病（可多选）
□否
□睾丸炎、附睾炎
□精索静脉曲张
□不育症
□腮腺炎
□其他
用药史
目前是否服药
□否
□是，药物名称
是否注射过疫苗（可多选）
□否
□乙肝疫苗
□其他
家族史
祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史
□无
□是，请注明何种血缘关系
家族成员是否有人患以下疾病（可多选）
□无
□地中海贫血
□白化病
□血友病
□G6PD缺乏症
□先天性心脏病
□唐氏综合征
□糖尿病
□先天性智力低下

□听力障碍（10岁以内发生）
□视力障碍（10岁以内发生）
□新生儿或婴幼儿死亡
□其他出生缺陷
患者与本人关系
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类 □否 □是
是否厌食蔬菜 □否 □是
是否有食用生肉嗜好 □否 □是
是否吸烟 □否 □是（每天支）
是否存在被动吸烟 □否 □偶尔 □经常（平均每天被动吸烟时间