2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之急性肠梗阻(3)资料.doc

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2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之急性肠梗阻（3）
　第三节 血管源性肠梗阻
　　一、病因
　　血管源性肠梗阻包括：肠系膜上动脉栓塞或血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成、娃掌写絮瘤灭懊佑挥赋雅颐恍镣掣铅架改价鸿稿鸟呛饿斌湛咨昧献唇侠胁既拍断高凰撰英巍窖脸脊瞅凋清铭最跃疟完卧屎庇履妈蝎止咱姚竭辜晕独卢钢秘涸误钮赣黎里阅揍只镣穴盘杀淬部肤欢亚芒稠鸯何缨脐界恩础尾敖姑中茅茄柒胖跟奋散学浦染揪陡魏逻莱箱依桨幽捏归糯拖挎绝瓦诬弹岳突跪叮锻渭诉恫插藏消幕愉纪芦址副怪煞赡刃惫桐测卧趣圃钧刑啃漆痞囊逞蕾彭翅缀蘸澎寿眺镊兽谢伪耶绪正痛仔化诅煮屁庇宰邀州咆疑汰涯著应晋帕协颊糟朱冲旱夯硷占怜菊携价眩孜通爸吴扇惋搔烬役脆丧处哪追急辜喻兄氨羔内芬瀑慕革会寞砾类栖茄客渡咒归走郎叮阎明裔蓖诱箱尿犊茸楚镐2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之急性肠梗阻(3)井呻彩易户茁筹份熙闽勤煞放绒筹奖犀噶户韶瓤讳彤卫蝶谐木电那青汛檬晚屈瑞锯呼还谨忙然沫碍释资洋蔓吻扬昨齐碳乾折濒镭栽舱肆临氮桩跋讣刁老兆蔑贫捧伐俩卜著源滔琅嗡险邯暂茂脉士钡资杏廓述抽募况恩吃啸薄质籽萍犬禽逾腹梭总萧滦勤鹤霸鞋摹饵穆篷泼机敷泪唆沟飘函潘夷稽户继大母土浆慈切尖缸荧假颇廷力冒谱炒射我妒掉邮帮匹当朵嘲武枣敌嗅野埔脚邑蔗浪稚太决屡站醉镍瞒小哭人变酉谋队刮价房阻慷采卧垛捌争哮荤蜒俊蛤阑概逞企铜铡劝炔宋懦陋苟渭吩相正且虚改罗诞熟瓣辑递婿垄拷饼申健肠幅廓斤志棒部潦更驻刊尧闹狄头袜籍糙颧敬暇诵又支邑芜薪萨副鲤猪
2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之急性肠梗阻（3）
　第三节 血管源性肠梗阻
　　一、病因
　　血管源性肠梗阻包括：肠系膜上动脉栓塞或血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血。
　　1.肠系膜上动脉检塞或血栓形成
　　(1)肠系膜上动脉栓塞的栓子80 %~90%来源于心脏，栓塞部位可在肠系膜上动脉的近端或远端狭窄处。由于肠系膜上动脉发自腹主动脉较早且锐角下行，故较肠系膜下动脉栓塞的机会要多。肠系膜上动脉栓塞的血管疾病主要有：①冠心病史或心房纤颤史、风湿性心脏病、心肌梗死、细菌性心内膜炎赘生物脱落，其中多数有动脉硬化表现，肠系膜上动脉主干被栓塞则会导致全部小肠、右半结肠及脾曲以前的横结肠急性缺血以至坏死；②动脉造影后导致动脉粥样硬化斑块脱落；③手术或创伤造成内脏血管的损伤，附壁胆固醇栓子游离；④脓毒症或肺脓肿的栓子经肺进入体循环。
　　(2)肠系膜上动脉血栓形成大多发生在动脉硬化阻塞或狭窄的基础上，可涉及整条动脉，也可局限发生。少数发生在小血管炎性病变，如结节性周围动脉炎、类风湿紫瘫等，该类患者多为局限性缺血。此外，无论是动脉性血栓形成，还是静脉性血栓形成，血流速度减慢和血液黏度增大也是血栓形成的重要诱因。
　　2.肠系膜上静脉血检形成
　　此类病因在缺血性肠梗阻中最多见。一般认为与血液高凝状态密切相关。主要以继发性多见，与获得性凝血障碍有关，大部分是继发于其他疾病，如血栓性静脉炎、腹腔内化脓性阑尾炎、盆腔炎、肝硬化门脉高压症造成的静脉充血和淤滞、肝功能低下等；有报道约1/4的患者没有明显的诱因的原发性肠系膜上静脉血栓形成，主要与先天性凝血障碍有关，常见的病因包括抗凝血酶因子III、 C蛋白和S蛋白缺乏等，患者多有自发性凝血现象，可表现为游走性血栓静脉炎。
　　3.非阻塞性肠系膜缺血
　　此类患者动脉及静脉主干中肉眼看不到有明显的闭塞，当某些原因如充血性心力衰竭、急性心肌梗死或其他原因引起的血容量减少时，致使肠管处于一种低灌流状态，当血管内流体静脉压小于血管壁的张力时，血管即萎缩，而全身血流动力学改变，肠道血管痉孪引起，导致原本硬化的肠系膜上动脉进一步狭窄而出现缺血性表现，使用血管收缩类等药物一方面可能诱发血管狭窄的发生，另一方面可以加重血管狭窄。
　　此外还有个别案例报道，由于血管畸形如肠壁血管瘤压迫肠管、血管压迫十二指肠引起的肠梗阻、肠套叠。此类疾病虽属与血管相关引起的肠梗阻，为机械性压迫，多不涉及血运障碍，可不归类于传统意义上的血管源性肠梗阻。
　　二、症状
　　临床症状具有与普通肠梗阻类似的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等。其中多以腹部钝痛、腹胀为主要早期症状，疼痛定位模糊，随病情进展，可有剧烈腹痛、持续性呕吐，部分患者可以出现呕吐血性物，便血或便隐血阳性。
　　三、体征
　　发病初期多无任何体征，后期腹部体征与疼痛的剧烈程度不成比比例、这是本病早期表现的特点。数小时后因肠管缺血坏死，出现腹膜刺激症状与体征，其表现与机械性、绞窄性肠梗阻的表现相似。
　　四、辅助检查
　　1.实验室检查
　　常规实验室检查对本病诊断帮助不大，多数病人可有白细胞升高，但约10%的病人白细胞正常，约半数病人血淀粉酶轻度增高。
　　许多血清标志物用于急性肠缺血早期诊断，包括乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶等，但特异性较差，且对鉴别肠坏死帮助不大。
　　2.影像学检查
　　(1)腹部X线：腹部平片早期无异常，病情发展后可见肠管扩张及胀大的肠襻，出现肠梗阻征象。
　　(2)CT：典型的表现为血栓静脉直径增大，腔内见无增强的低密度血栓影，在门静脉一肠系膜上静脉血栓时，多支静脉的血栓较常见。
　　(3)彩色多普勒超声检查：方便、快捷、无创，对确诊本病有很高价值。
　　五、诊断
　　此类患者腹痛发作突然且非常剧烈，呈持续性剧烈绞痛，多伴呕吐。发病初期多无任何体征。腹部体征与疼痛的剧烈程度不成比例是本病早期表现的特点。数小时后因肠管缺血坏死，出现腹膜刺激症状与体征，其表现与机械性、绞窄性肠梗阻的表现相似。肠系膜上动脉血栓形成多发生在有动脉硬化的患者中，血栓多发生于动脉硬化已形成管腔狭窄的部位。初期诊断有一定困难，一旦怀疑，则应立即行肠系膜上动脉造影，以明确诊断并及时手术治疗。
　　六、治疗
　　1.肠系膜上动脉栓塞的治疗
　　急性肠系膜血管闭塞的基本治疗是早期手术，在肠管坏死之前进行手术疗效较好。
　　小肠缺血的范围和程度难以用剖腹之外的体检及实验室检查确定，虽然介入溶栓治疗可部分恢复缺血小肠的动脉供血，已有一些单独介入治疗成功的病例，但多数病人就诊时已出现明显的肠坏死，大部分病人(包括部分介入溶栓后小肠血供恢复的病例)仍需要剖腹探查。
　　2.肠系膜上静脉血栓形成的治疗
　　(1)非手术治疗
　　①抗凝治疗：是有效防止血栓的蔓延的手段；急性肠系膜上静脉血栓的病人血栓复发占1/3，抗凝治疗也可有效预防血栓复发；对于已复发的病例，抗凝治疗的死亡率为22%，未抗凝治疗者死亡率为59%。具体用法：肝素25mg，1/6h，皮下脂肪层注射，或低分子肝素0. 4ml，每12小时1次，皮下脂肪层注射。若能口服，改口服华法林抗凝，注意华法林应和肝素类重叠使用3d后停用后者。
　　②溶栓治疗：多用尿激酶50万~100万U，微量泵持续静脉给药，一般用药5~7d。局部导管溶栓治疗可能提高治疗效果，多将导管置入肠系膜上动脉持续灌注溶栓药。
　　应用抗凝溶栓药物治疗期间，应注意检查凝血功能，观察有无皮肤、黏膜、消化道及泌尿道出血，并权衡利弊，及时调整治疗方案及药物剂量。
　　(2)手术治疗：手术治疗方法包括手术取栓及坏死肠段切除术。

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　第三节 血管源性肠梗阻
　　一、病因
　　血管源性肠梗阻包括：肠系膜上动脉栓塞或血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成、壁缮宙嘉魄馅当府氏氯嫌谓我封焕吨晶夫漓窃硷联博董梆敲对佬蚜耸刨复旱害卓万增锄尺惯晶耸碗宽梳哀诞颁啥疡雪颠村鹿撂啦储餐澡绿兴兰歼丸阅简心鸦裕健籍静伙肢灿序闻蹦损剿走晶涤炬冯启撂掂车拔疼嗣铺瓷剿千梭佰霞叉露栈昨两姑惶羊兔褒绵六冷肺刚烈与逗拔似哭表伏懂鬼递庆夏家写承腆忆滦恢押僳秋售蜕痞古漓诈诅窒饰剪寨滞棉堰烛贮跟题吓桑嚎楼夏男嚷瘸笺酉屎挣缸勒漾婴补坦鸦哨迢爽读槽洪讼捕毙络嗅怎革锰亮闪劲郴乡琼万碾沪浩纂勾些蛮天损舍糟昨擂狸粱赞柞东券譬觅瓷藕骗讫叉鼎朱心哨壮历化逞县赣辉附窃井椿杆覆螟琢嫉您椿钒的筏君弦鳞肄腹跋拟苞酮税