家庭经济困难学生认定申请表(样表)教学内容.docx

家庭经济困难学生认定申请表(样表)

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家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校 院（系） 年级 专业 学（籍）号
学生基本情况
姓名

性别

民族

出生年月

相片
身份
证号

户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）
□城镇 □农村
家庭基本情况
家庭
情况
家庭人口数

家庭成员在学人数

户籍
地址
省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）
邮政
编码

联系人

联系电话

家庭成员情况（直系亲属）
姓名
与学生
关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康
状况

特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
个人承诺
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
认定结果
学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：

组长签字：
年 月 日
学生就读学校院（系）认定工作组意见：
组长签字（加盖部门公章）：
年 月 日
学生就读学校认定领导小组意见：
负责人签字（加盖部门公章）：
年 月 日

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