公共场所卫生许可申请表资料.doc

公共场所卫生许可申请表

精品文档

受理编号： 曲卫公申字（ ）第 号

受理日期： 年 月 日

公共场所卫生许可
申 请 表

申 请 单 位
申 请 日 期

曲阜市卫生局制
填 表 说 明

1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。未按申报要求申报的，将不予受理。

申请单位

经济性质

单位地址

法定代表人

负责人

固定资产(万元)

职工人数

体检人数

联系人

固定电话
及手机

经营规模

使用面积

申
请
经
营
项
目
一、㈠、住宿场所：宾馆□ 旅店□ 招待所□；
㈡、进餐(饮)场所：饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□；
㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场□ 桑拿中心□ 浴室□ 温泉浴□
足浴□）；
㈣、美容美发场所：理发店□ 美容店□；
㈤、购物及文化娱乐场所：影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□
舞厅□ 音乐厅□ 商场(店)□ 书店□ 展览馆□
博物馆□ 美术馆□ 图书馆□；
㈥、健身场所：体育场(馆) □ 游泳场(馆)□；
㈦、等候场所：候车(机、船)室□ 公共交通工具□。
二、部分公共场所面积的界定
1）饭馆：不小于100m2；
2）商场（店）、书店：城市营业面积在300 m2以上，县、乡、镇营业面积在200 m2以上；
3）健身场所：不小于100 m2。
保 证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章） 法定代表人（签字）：
年 月 日
收到申请书日期： 年 月 日

卫生监督人员：　
经办监督员意见：

卫生监督人员: 年 月 日
监督机构领导意见：

签字： 年 月 日
卫生行政部门审批许可项目：

（公章）

年 月 日
发证日期：　　 年 月 日　
许可证编号：　 鲁曲卫公证字( )第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日　
备注：

所附资料（请在所提供资料前的□内打√）：
□1、公共场所卫生许可申请表；
□2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）；
□3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；
□4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
□5、公共场所卫生检测或者评价报告；
□6、公共场所卫生管理制度；
□7、基础卫生设施情况；
□8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表；
□9、《从业人员健康查体、培训证》复印件；
□10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；
□11、使用集中空调的，提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。

卫生设施
用房组成
主营营业场所
兼营营业场所
名称
间数
面积（m2）
备注
名称
间数
面积（m2）
备注

清洗消毒间

盥洗室

厕所

备品库

更衣室

沐浴室

布草间

吸烟室

机房

注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所
空调通风设施
名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量
Kv m3xh m4/h/人
完全式中央空调系统（ ）
不完全式中央空调系统（ ）
局部式空调系统（ ）
新风系统（ ）
回风系统（ ）
排风系统（ ）
公共用具消毒设施
蒸汽（ ）煮沸（ ）药物（ ）注明具体药物名称：优氯净
用途 池水消毒
消毒柜 [远红外（ ）紫外线（ ）臭氧（ ）]
用途
一次性用具
种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ）
其它（ ）

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