麻醉医师资格分级授权申请表教学文案.doc

麻醉医师资格分级授权申请表

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麻醉医师资格分级授权申请表
姓名

性别

年龄

最高学历

毕业院校

现有职称

现有职称取得时间

资格证号

现职称完成的麻醉例数
例
申请权限
（√）
□低年资住院医师 □高年资住院医师
□低年资主治医师 □高年资主治医师
□低年资副主任医师 □高年资副主任医师
□主任医师
ASA分级
□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级
能否开展特殊手术麻醉和操作
□能 □否
麻醉医师资格分级授权管理小组意见：

签字（盖章）
日期 年 月 日
医院上级主管部门意见：

签字（盖章）
日期 年 月 日
备注

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