江西省首例心脏收缩力调节器植入病例报道_熊琴梅.pdf

江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1心力衰竭是心血管疾病进展至终末期的最终战场，严重影响人类寿命和生活质量，成为全球关注的公共健康问题。虽然药物治疗可缓解症状及改善预后，部分患者可通过心脏再同步器械植入获益，但仍有很多心衰患者药物或心脏再同步治疗疗效欠佳或无效。心脏收缩力调节器（CardiacContractility Modulation,简称CCM）作为近年来兴起的一种心衰器械治疗，通过微创方法将刺激电极植入到患者右室间隔部，在心脏搏动的绝对不应期发放电刺激，在不改变心脏节律的情况下，通过一系列信号通路改善心肌的生理状态，加强心脏收缩能力且不增加心肌耗能，从而提升心衰患者的心功能，最终达到缓解患者症状及改善预后的目的1。本文报道一例CCM植入病例（江西省首例）如下。1 临床资料男性，46岁，因“反复胸闷气促7月余”入院；患者自2021年9月初开始反复出现胸闷气促不适，活动后明显，无胸痛、发热、心悸、头晕黑朦等不适，未予重视未诊治。上述症状于2021年12月6日加重，表现为步行500米左右即感明显胸闷气促，性质同前，休息23分钟缓解，夜间平卧时有阵发性发作，坐起后缓解，就诊于景德镇某医院，行心脏彩超提示“扩张性心肌病，左室射血分数（LVEF）30%”，经治疗（具体不详）后症状未见明显缓解，为进一步诊治于2021年12月8日来我院住院，诊断“扩张性心肌病、心功能IV级、冠状动脉粥样硬化、高血压病2级”，给予强心利尿等抗心衰药物治疗后症状缓解，出院后予心衰优化药物治疗，逐渐加至靶剂量（倍他乐克缓释片190 mg每天1次；沙库巴曲缬沙坦钠片200 mg每天2次；达格列净10 mg每天1次；安体舒通20 mg每天1次），患者仍诉爬二楼即感胸闷不适，遂为进一步治疗再次来我院住院。既往有高血压病史78年，最高血压150/100 mmHg，规律服用缬沙坦胶囊降压治疗，家族史无特殊。体格检查：体温36.5 血压110/70 mmHg神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界显著扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1 cm，心率60次/分，律齐，心音低钝，未闻及明显杂音及心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2021年12月10日超声心动图提示左室舒张末径（LVEDD）70 mm、左室收缩末径（LVESD）59 mm、LVEF33%；复查胸片提示心影扩大、心胸比0.6；冠状动脉造影提示左右冠脉未见明显异常狭窄、前降支近端斑块；心脏核磁共振提示左室扩大并左室收缩舒张功能减低、考虑扩张性心肌病。此次入院心电图检查提示“窦性心律、ST-T改变、QRS101ms”；复查心脏超声心动图提示LVEDD61mm、LVESD50mm、LVEF37%。总摘要：目的报道江西省首例心脏收缩力调节器（Cardiac Contractility Modulation,简称CCM）植入。方法患者46岁男性，因“反复胸闷气促7月余”入院，结合心脏超声心动图以及心脏核磁共振、冠脉造影检查等，诊断“扩张性心肌病 心功能III级”，最优化心衰药物治疗后左室射血分数仍低至38%，且有活动后胸闷不适症状，心电图提示“窦性心律，QRS101ms”，根据国际国内心衰指南，符合CCM植入指征，遂进一步行CCM植入术以改善运动耐力和生活质量，实现逆转心肌重构。结果患者CCM植入手术过程顺利，耗时不到1小时。术后生命体征平稳，与术前相比，术后即刻超声心动图检查显示左室收缩功能显著改善，左室射血分数提升至47%，证明心脏收缩力调节器已发挥作用。术后一个月随访，复查心脏彩超提示左室收缩末径及舒张末径均较前缩小（左室射血分数48%），患者日常活动无明显胸闷等不适症状，取得良好疗效。结论 CCM植入有助于改善心衰患者运动耐力和生活质量，在慢性心衰器械治疗领域展现一定的意义和潜力。关键词：心力衰竭；心脏收缩力调节器；窄QRS中图分类号：R541.6文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-117-03DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.034江西省首例心脏收缩力调节器植入病例报道熊琴梅1，朱波1，张诗渊1，俞建华1，吴延庆1，陈琦1，洪葵1，2（1.南昌大学第二附属医院心血管内科；2.江西省分子医学重点实验室，南昌 330006）基金项目：国家自然科学基金地区项目基金地区项目，编号82160069；江西教育厅科学技术研究项目，编号 200192通信作者：陈琦 个案报道 117江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1结该患者具有以下特点：（1）经心衰最优化药物治疗后LVEF改善但仍低至37%（图1A）；（2）轻微活动仍有胸闷不适，心功能III级；（3）心电图提示窄QRS。经全科讨论并与患者及家属充分沟通后，决定为其行CCM植入治疗。2 手术过程CCM植入手术的基本流程与通常心脏起搏器植入术类似。患者取平卧位，消毒铺巾，局麻下行右侧腋静脉穿刺两次，送入导丝后开始制作囊袋。在导丝指引下送入两根可撕开鞘，经鞘送入两根百多力Solia S-60心脏起搏主动电极导线，调整导线位置置于右心室间隔面并且间距在3 cm，在LAO45和RAO30体位下确认导线植入位置（图2A和B），检测导线阻抗以及起搏阈值、感知均良好。接下来以10 V 0.4 ms起搏进行膈肌刺激测试，明确无膈肌刺激后连接CCM（Optimizer Smart）进行程控，发送7.5 V 20 ms的CCM脉冲，再次确认患者有无不适及膈肌刺激。最后将CCM放入囊袋并缝合手术切口，敷料覆盖。3 结果CCM植入即刻复查心脏彩超提示LVEF47%（图1B），心电图提示CCM脉冲正常发放（图2C）。患者术后安返病房，生命体征平稳，常规以头孢唑林静脉滴入预防囊袋感染，并指导患者及家属如何使用体外充电器对CCM脉冲发生器进行充电。术后一个月患者返院随访，程控显示CCM脉冲发送 率 达88.5%，心 脏 彩 超 提 示LVEDD53mm、LVESD42mm、LVEF48%，胸片提示心胸比较前显著缩小（图3A和B）。患者无胸闷气促不适，生活质量及运动耐量显著改善。4 讨论随着人口老龄化进程加剧以及一些心血管疾病如心肌梗死等救治能力的提升，全球心衰高危人群十分庞大。最新一项心衰流行病学调查显示2，我国心衰发病率与患病率越来越高，估算年新发心衰人数为297万人，全国25岁以上心衰患者1205万，成为社会医疗的沉重负担。药物是心衰患者治疗的基础，然而临床上仍然有很大一部分患者无法通过药物治疗改善再住院率以及死亡率。无创辅助治疗，如体外反搏技术在药物治疗的基础上可能改善患者症状，但其证据水平尚不充分，且对心衰重症患者效果不肯定3。因此，器械治疗对于心衰患者的重要性不断显现，如 心 脏 再 同 步 化 治 疗（CRT）、心 室 辅 助 装 置（LVAD）以及近来进入临床的CCM。研究显示CRT能改善心衰患者预后并降低死亡率，但其获益人群主要为QRS增宽的心衰患者，临床上仍然存在很大一部分窄QRS心衰患者没有更好的器械治疗。因此，针对这部分人群，CCM应运而生。研究显图 1 CCM植入术前超声心动图（A）以及术后即刻超声心动图（B）图 2 CCM植入电极位置（A：RAO30;B：LAO45）以及 CCM脉冲信号发放时心电图(C)图 3 CCM植入前后胸片对比；A：植入前心胸比 0.6；B：植入 40 天后心胸比 0.4118江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1示CCM可以使得钙调节关键蛋白的活性在几秒钟内被正常化，通过逆转胚胎基因程序，最终使得心肌结构和功能重构发生逆转4。自2001年研发以来，历经20年的发展历程，CCM最终于2019年经美国FDA批准上市，2021年在中国正式进入临床应用。一系列临床研究如FIX-HF-3、FIX-HF-4、FIX-HF-5以及FIX-HF-5C等5-8，为CCM在心衰患者中的应用提供了大量循证学证据。因此，2021年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南9以及2022年美国慢性心力衰竭的器械治疗10中均推荐CCM用于NYHA III-IV，LVEF（25%45%）和窄QRS波（130 ms）心衰患者，帮助提升患者的运动能力和生活质量。截至目前，我国CCM植入病例及其随访数据仍然有限，如何选择从CCM植入中得到最大获益的患者仍需要进一步摸索，且需要更多的数据来评估CCM在真实世界的疗效。从本例患者CCM植入术前、术后即刻以及随访心脏彩超可以看出，左室收缩末径以及舒张末径均得到明显改善，其活动耐力以及生活质量也得到进一步提升。由此可见，CCM植入在慢性心衰器械治疗领域展现一定的意义和潜力，值得临床中在具有适应症的心衰患者中推广应用。参考文献1Borggrefe M,Mann DL.Cardiac contractility modulation in 2018J.Circulation,2018,138(24):2738-2740.2Wang H,Chai K,Du M,et al.Prevalence and incidence of heartfailure among urban patients in china:A national population-based analysisJ.Circ Heart Fail,2021,14(10):e008406.3夏燚,李秀丽,戴志宏,等.增强型体外反搏在心力衰竭治疗中的应用J.江西医药,2021,56(5):701-703.4CappannoliL,ScacciavillaniR,RoccoE,etal.Cardiaccontractility modulation for patient with refractory heart failure:anupdated evidence-based reviewJ.Heart Fail Rev,2021,26(2):227-235.5Pappone C,Augello G,Rosanio S,et al.First human chronicexperience with cardiac contractility modulation by nonexcitatoryelectrical currents for treating systolic heart failure:mid-termsafety and efficacy results from a multicenter studyJ.J CardiovascElectrophysiol,2004,15(4):418-427.6Kuschyk J,Falk P,Demming T,et al.Long-term clinicalexperience with cardiac contractility modulation therapy deliveredby the Optimizer Smart systemJ.Eur J Heart Fail,2021,23(7):1160-1169.7Wiegn P,Chan R,Jost C,et al.Safety,performance,and efficacy ofcardiac contractility modulation delivered by the 2-lead optimizersmart system:The FIX-HF-5C2 studyJ.Circ 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