九知道回答模式讲课稿.doc

九知道回答模式

精品文档
九知道回答模板

姓名：王长生，
性别：男，
年龄：89岁，
文化程度：文盲，
诊断：脑梗塞？高血压，肺部感染。
主要病情：
患者因“突发意识不清伴右侧肢体活动不能1天余。”来院急诊，查头颅及胸部CT示：多发腔隙性脑梗塞，左枕叶软化灶，脑萎缩，两肺纹理增多增粗。急诊予气管插管及“磺苄西林、乙酰谷酰胺、长春西汀、泮托拉唑”等对症支持治疗，无明显好转，今为进一步治疗，拟“脑梗塞”收住。
入院时患者T37.2℃，P76次/分，R20次/分，Bp142/65mmHg。昏迷，气插插管带入，距门齿24cm，双瞳对光反射迟钝，右侧鼻唇沟略浅，伸舌不能，颈软，右侧肢体未见活动，左侧可见自主活动，双上肢肌张力增高，右侧腱反射活跃，右侧巴宾斯基征阳性，左侧可疑阳性。气管居中，两肺可闻及散在干湿性罗音，心律齐，腹软，未及包块，无压痛。入院后跌倒评分10分，压疮评分12分。入院后予抗炎、护胃、止血、改善循环等对症治疗后，现患者病情危重，心电监护显示T36.6-37.8，P70-120次/分，R20-30次/分，Bp110-142/65-93mmHg。SPo295-99%，昏迷，双瞳0.25cm,对光反应迟钝，仍予气管插管持续5L/分吸氧，有咳嗽咳痰，咳出少许鲜红色痰，予2ML/H气道湿化，痰液量不多，无呕吐及四肢抽搐情况。鼻饲流质，予能全力管饲；留置导尿通畅，尿色清，尿量正常。入院后查生化 白蛋白(Alb) 26.8g/L。生化 同型半胱氨酸(HCY) 31umol/L；肌酐(Cr) 119.2umol/L；尿素(Urea) 11.63mmol/L；全程C反应蛋白(CRP) 108.10mg/L；钾(K) 3.20mmol/L。血常规、hs-CRP 白细胞计数(WBC) 11.06*10^9/L；中性粒细胞百分比(NE%) 86.3%；快速C反应蛋白 143mg/L。 BNP测定 B型脑钠肽(BNP) 1450.7pg/ml。凝血功能常规检查、D二聚体测定 D-二聚体（D-Dimer） 3350ug/L。尿常规定量 沉渣中红细胞 651个/μl。家中育有6个女儿，都比较孝顺，非常关心病人病情进展。病人有大额农保，家里经济也还不错，没有经济负担。
主要治疗：
入院后予以Ⅰ级护理，病危通知，心电监护，气管插管下5L/分氧气吸入，PRN吸痰，留置胃管予能全力鼻饲维持营养，予哌拉西林舒巴坦钠Q8H抗炎，蛇毒血凝酶止血、奥美拉唑护胃、依达拉奉、乙酰谷酰胺、天麻素、二丁酰环磷腺苷、脂溶性维生素对症支持治疗。予丙戊酸钠抗癫，安宫牛黄丸醒脑开窍治疗。
护理诊断：
1．脑组织灌注不足——与局部脑组织缺血、缺氧有关；
2．清理呼吸道无效：咳痰无力、痰液粘稠
3．低效型呼吸形态：感染、气管、支气管堵塞等有关
4．气体交换受损：与呼吸道痉挛、换气功能障碍有关
5．营养失调：低于机体需要量；消耗量大
6．有误吸的危险——与吞咽障碍有关；
7．躯体移动障碍——肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关；
8．生活自理能力缺陷——与偏瘫有关；
9．知识缺乏——缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识；
10．肢体废用性萎缩的危险——与长期卧床、肢体偏瘫有关；
11.皮肤完整性受损的危险：与卧床、肢体偏瘫、营养失调有关
12.有跌倒/坠床的危险：与年龄大、肢体偏瘫、体能虚弱有关
13．潜在并发症——脑疝、梗塞后出血、窒息、坠积性肺炎，泌尿道感染
主要护理措施：
评估性护理措施：
1．严密观察生命体征的变化。Q4H测量体温，若体温高于38.5℃及时报告医生及时处理，过高热时可给予冰帽应用；观察心电监护提示心率、氧饱和度、血压的变化。
2．严密观察神志、瞳孔的变化，如出现意识加重，瞳孔改变及时报告医生；
3．观察气管插管深度，两肺呼吸音及痰液性状及量等。
4．观察尿量尿色情况。
专科性护理措施：
1.应绝对卧床休息，抬高床头15－30°，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物返流引起误吸。
2.妥善固定鼻饲管，每日检查置管深度。予以能全力或高热量、高维生素、高蛋白、含钾丰富的水果流质饮食鼻饲，150mlQ4H,以维持营养的供给。给予充足的水分，1.5-2L每天。
3.注意保持呼吸道通畅，气管插管予以持续2ml/h微泵气道湿化，及时清除分泌物，协助拍背，以利痰液排出，必要时吸痰，并密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液颜色，量，性质等。采取舒适体位，坐位或者半坐位，改善呼吸及咳嗽排痰。
4.按嘱给予氧气吸入，注意观察氧合情况。
5.患者肺部感染明显，有哮喘病史，病室应避免温度过高及存在过敏源的物质，如刺激性气体，花粉等。室温保持在18-20度，湿度保持在50-60%，注意通风。
6.高热时予物理降温，如冰帽、冰敷、温水擦浴等，注意监测和记录体温的情况。
7.及时准确按嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。
8.准确记录出入量，及时送检检验标本，维持水电解质的酸碱平衡。
9.注意保持瘫痪肢体功能位置，防止足下垂，被动运动关节和按摩患肢防止手足挛缩。
10.做好留置导尿护理，保持会阴的清洁，防止尿路感染。
11.协助完成生活护理，按时翻身。保持床铺干燥整洁，保持皮肤清洁卫生预防压疮的发生。做好口腔护理，保持口腔清洁。
12.做好心理护理，主动关心病人与家属，保持情绪的稳定，积极配合治疗。
13.抢救物品、药品备用完好状态，以备及时抢救。
健康教育：
1.向家属介绍疾病的相关知识及预后等；现家属翻身、拍背、鼻饲等依从性好并配合。
2.向家属介绍疾病的用药注意事项；严格控制输液滴速等，患者家属配合。
3.指导家属选用合适的饮食，患者血生化提示总蛋白略低，嘱多食鱼、肉、虾、鸡蛋等高蛋白食物，钾偏低，嘱多鼻饲香蕉、橘子等，有发热可选用低脂低盐高热量高维生素饮食，增加水的摄入；患者家属配合并执行。
4.嘱患者绝对卧床休息，留陪一人，床栏应用，注意安全，良肢位卧位，指导家属给肢体被动运动，防止关节挛缩；病情稳定后指导康复训练；家属配合。
5.心理护理，保持稳定情绪，对健康宣教理解并配合治疗。
效果评价：
经过上述治疗与护理，患者病情较前好转，依从性良好，现患者意识模糊，偶有自发言语，无对答，双瞳对光反射灵敏，5-21停气管插管，予3L/分鼻导管吸氧，呼吸平稳，PRN吸痰，痰量不多，痰白稀，鼻饲流汁，无呛咳及反流情况，无恶心呕吐，无四肢抽搐，四肢均可自主活动，双上肢肌张力增高，留置导尿通畅，尿色清，全身皮肤清洁干燥完整。无并发症发生。家属配合。

九知道回答内容

九知道内容：
1.姓名
2.性别
3.年龄
4.文化程度
5.诊断
6.病情（简要病史：入院、转科、术后、抢救后，要有层次，突出重点。生理、心理、社会支持、饮食、阳性辅助检查和体征）
7.治疗
8.护理措施（评估性护理措施：生命体征及病情的观察；治疗性护理措施：专科护理、基础护理、心理护理、饮食护理、安全护理；健康教育：疾病相关知识、疾病用药知识、疾病的活动、饮食、康复、心理、特殊检查、出入院指导）
9.效果评价（目前患者的病情、情绪，治疗和护理效果，并发症的情况，家属是否理解和配合）
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除