介入栓塞联合外科切除治疗原发腹膜后肿瘤1例_徐士伟.pdf

(11-12):2188-2200 14OMUA Y，LU D，JONES M K，et al Optimal Dose of VitaminD3 400 I U for Average Adults has A Significant Anti-CancerEffect，While Widely Used 2000 I U or Higher Promotes Canc-er:Marked eduction of Taurine 1，25(OH)2D3 Was FoundIn Various Cancer Tissues and Oral Intake of Optimal Dose ofTaurine 175mg for Average Adults，ather Than 500mg，WasFound to Be A New Potentially Safe and More Effective Method ofCancer Treatment J Acupunct Electrother es，2016，41(1):39-60 15IZZOLI Vitamin D supplementation:upper limit for safety re-visited?J Aging Clin Exp es，2021，33(1):19-24 16齐丽 维生素 D 与社区获得性肺炎J 淮海医药，2021，39(4):427-429 17MATENS P J，GYSEMANS C，VESTUYF A，et al Vitamin DsEffect on Immune FunctionJ Nutrients，2020，12(5)18PINHO-IBEIO F A，BADDAL B，HAASMA，et al Bloc-king Neuronal Signaling to Immune Cells Treats Streptococcal In-vasive Infection J Cell，2018，173(5):1083-97 e22(收稿日期:2022-04-21)本文编辑:王艳 基金项目蚌埠市级科技创新指导类项目编号(20210318)作者单位安徽省蚌埠市第三人民医院 医学影像科，233000 作者简介徐士伟(1993 )，男，医师，硕士。通信作者张耀纲，E mail:530058699 qq comDOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 029介入栓塞联合外科切除治疗原发腹膜后肿瘤 1 例徐士伟，张耀纲 关键词 腹膜后肿瘤;栓塞，介入;手术切除;外科学 中图分类号 735.4 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0214-031A腹膜后肿瘤性病变，可见大量供血动脉，瘤体血供丰富1B部分包绕左侧髂总动脉，病灶与左侧输尿管分界不清图 1患者介入栓塞前增强 CT 图原发腹膜后肿瘤是原发于腹膜后间隙的肿瘤，可发生于任何年龄，男女发病率相近。由于其解剖位置独特，早期诊断难以发现，尤其是腹膜后恶性肿瘤，确诊时多处于晚期，且体积较大，常伴随周围血管及脏器侵犯，外科手术切除难度大。介入血管栓塞技术具有创伤小、并发症少及可重复等优势，在腹膜后肿瘤临床诊疗中应用越来越广泛。通过栓塞阻断肿瘤血供，可有效提高肿瘤切除率，降低外科术中大出血风险。现对 1 例行介入栓塞后成功切除瘤体的腹膜后肿瘤患者临床资料进行总结，发现介入栓塞联合外科切除适用于治疗血供旺盛、难以行外科切除的腹膜后肿瘤。DSA 可明确肿瘤的血供来源，为治疗提供依据，但如何选择栓塞靶区仍值得临床医生探索。结合相关文献对该病例诊疗过程进行讨论，以期为此类疾病临床诊疗提供新的思路。1临床资料患者，女性，49 岁，因“发现腹部肿物伴疼痛 1 年余”入院。患者入院前 1 年余无明显诱因及前驱症状下发现左下腹部肿物，伴随疼痛，后疼痛逐渐加剧，难以忍受，同时随访见肿物体积逐渐增大，无恶心、呕吐、发热、畏寒、腹胀、血便等不适。2022 年 4 月 11 日门诊查超声示:腹膜后占位，腹膜后淋巴结肿大，遂收住入院。入院后查体:左下腹可触及肿物，大小约10 cm 9 cm 6 cm，活动度差，有触痛，无波动感，无血管杂音。2022 年4 月 14 日腹部增强 CT 示:腹膜后肿瘤性病变，部分包绕左侧髂总动脉，病灶与左侧输尿管分界不清。见图 1。血常规、血生化、凝血功能、肿瘤标志物等辅助检查均未见明显异常。考虑患者肿瘤血供旺盛且存在血管包绕，故先行介入血管栓塞术削减肿瘤血供，再行外科切除。采用 Seldinger 穿刺插管技术412淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2穿刺右侧股动脉，经导丝引入 4F 导管鞘，用 4F H导管和 4F Cobra 导管探查肿瘤供血动脉，发现左侧腰 1腰 4 动脉、右侧腰 2 动脉及左结肠动脉参与肿瘤供血;使用杭州艾力康 560 710 m 明胶海绵颗粒栓塞血管，至 DSA 复查肿瘤染色消失后认为栓塞满意(见图 2A 2B)，术后患者返回病房，予以补液、营养支持等对症治疗。于介入术后第四天行肿瘤切除，取左下腹部经腹直肌切口，上至脐上 4 cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，探查腹腔，见降结肠及肠系膜隆起，其后方见巨大肿物与肠系膜、降结肠形成致密黏连;分离黏连、结扎肿瘤供血血管，见肿瘤与多个血管存在黏连，难以分离，遂在肿瘤包膜内分离肿瘤，逐一结扎肿瘤血管并完整切除肿瘤;手术中患者生命体征平稳，术后麻醉清醒后返回病房，给予抗感染、营养支持等治疗。2022 年 5 月 11 术后腹部 CT 平扫见:腹膜后肿瘤切除术后改变(图2C)。2022 年 5 月 13 日术后病理示:考虑为腹膜后伴有色素分化的 XP11 异位性间叶性肿瘤，低度恶性。后将标本送至江苏省人民医院，2022 年 5 月 28日标本病理示:符合色素性伴有上皮样分化的血管周细胞肿瘤。将病理结果告知患者后，患者出院。2A 2B栓塞术中 DSA 造影2C肿瘤切除术后 CT 平扫图 2患者栓塞术中 DSA 造影及肿瘤切除术后 CT 平扫2讨论腹膜后间隙位于腹膜后壁壁腹膜与腹内筋膜之间，此处发生的肿瘤分为原发性和继发性两种1，原发腹膜后肿瘤组织来源包括间叶组织、神经组织、胚胎残留组织等，但不包括胰腺、肾脏、肾上腺等脏器起源肿瘤和转移性肿瘤;继发腹膜后肿瘤多由血液、淋巴等途径转移而来2。腹膜后肿瘤的治疗策略包括内科和外科治疗，但对于不同病理类型的肿瘤，其治疗方式存在很大差异，甚至外科切除的术式及切除范围亦有不同，因此治疗前明确的诊断至关重要3。绝大多数腹膜后肿瘤对放疗、化疗及靶向等综合治疗方式均不敏感，如能进行完整的外科切除仍是首选治疗手段4。然而，由于腹膜后缺乏筋膜组织分隔肿瘤，肿瘤多易侵犯其他关键部位。因此，与其他解剖位置的肿瘤相比，想要完整切除腹膜后肿瘤难度较高5。加之病灶发现时往往范围较大，且易侵犯周围血管或器官，外科切除难度极大，更有甚者需要切除部分肠管、肾脏等器官方能达到完整切除肿瘤的目的，常出现手术时损伤大血管和术中大出血现象6。血管腔内介入技术是一种微创、安全性高、可重复性强的诊疗手段，通过在股动脉穿刺并建立通道，将导管送至靶血管并注射栓塞剂，可达到减少靶器官血供、消除靶器官功能的目的7，适用于治疗血供旺盛、难以行外科切除的腹膜后肿瘤。术中行DSA 可明确肿瘤血供来源，通过肿瘤染色情况判断肿瘤体积、肿瘤内动静脉瘘及血管受压等情况，为后期外科手术提供影像资料8。由于腹膜后肿瘤供血动脉来源广泛，在造影时需探查患者腹主动脉及其各分支，如腹腔干、肾动脉、腰动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及髂内外动脉等血管9。王成刚等10 进行术前栓塞的 33 例腹膜后肿瘤患者中，31例(93.9%)为多支血管供血，仅有 2 例(6.1%)为单支血管供血。本例患者在行栓塞前造影时发现多支腰动脉、左结肠动脉参与肿瘤供血，符合腹膜后肿瘤的血供特征。有研究11 证实对于体积巨大且血供复杂的肿瘤，术前行介入栓塞可有效减少术中大出血的风险。管阳等12 对 241 例腹膜后肿瘤患者行外科手术前介入栓塞治疗，结果显示，术前栓塞可有效减少患者术中出血、缩短手术时间，尤其肿瘤大于 10 cm 时效果更明显。Kaganov 等13 进行术前栓塞的 11 例腹膜后肿瘤患者，发现术前栓塞肿瘤供血血管可减少512淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2术中出血量、手术时间及术后并发症的发生。越来越多学者14-15 将术前栓塞应用于腹膜后肿瘤的外科切除治疗，术前栓塞可在降低手术难度的同时，使部分患者甚至无需接受外科治疗。上述研究均证实术前栓塞在腹膜后肿瘤治疗中的必要性。需要注意的是，在本例患者进行手术切除时发现，多数血管均已被成功栓塞，术中未发生大出血，但肿瘤外部与血管及周围脏器缠绕明显，介入栓塞效果不佳，在改变外科切除思路后，沿肿瘤包膜下分离后才能完整切除。这提示在栓塞中更多的栓塞剂沉积在肿瘤内部，很少沉积在肿瘤包膜附近，而决定外科切除术中出血量的血管大多分布于肿瘤边缘及包膜处，术者在术中并不会去切开瘤体引发出血。因此，栓塞剂大多沉积于瘤体内可影响栓塞效果，使术前栓塞存在一定局限性，如何更好地阻断肿瘤包膜外血供可能是提高术前栓塞效果的新方向。综上所述，术前栓塞可有效提高外科手术成功率、降低手术时间、减少出血量，对腹膜后肿瘤诊治过程至关重要，但如何将栓塞靶区尽量控制在肿瘤包膜附近，使外科切除过程更加顺利，仍值得我们进一步探索。参考文献 1NETANYAHU Y，GESTENHABE F，SHAMAI S，et al Innateinflammatory markers for predicting survival in retroperitoneal sar-comaJ J Surg Oncol，2020，122(8):1655-1661 2冯元春，李卿瑞，张蔚，等 多层螺旋 CT 对原发性腹膜后肿瘤的评估价值研究 J 中国医学装备，2021，18(2):9-13 3IMPOTA L，TZANIS D，BOUHADIBA T，et al Overview of pri-mary adult retroperitoneal tumoursJ Eur J Surg Oncol，2020，46(9):1573-1579 4张斌，马飞，马奇，等 腹腔镜手术治疗腹主动脉区腹膜后肿瘤的临床体会J 腹腔镜外科杂志，2019，24(7):546-549 5GAMBOA A C，GONCHI A，CADONA K Soft-tissue sarcomain adults:An update on the current state of histiotype-specificmanagement 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