颈椎病教案及讲稿模板讲解.doc

授课题目
慢性咳嗽的诊治思路
授课
对象
√全科规培学员 Ο全科转岗学员 （任选1打√）
教 师
艾德惠
职称
副主任医师
授课方式
√讲座 示教
学时
1学时
教学大纲
《住院医师规范化培训内容与细则（全科医疗科）》
教
学
目
的
要
求
1. 了解咳嗽的发病机理、分类以及常见病因；
2. 掌握慢性咳嗽的定义,了解慢性咳嗽的常见病因；
3. 掌握慢性咳嗽最常见疾病（上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽）的临床表现、诊断要点；
4. 了解慢性咳嗽常见疾病的治疗措施原则及方法
5.掌握慢性咳嗽的诊断流程；
教
学
难
点
1. 常见慢性咳嗽疾病的诊断及鉴别诊断；

教
学
重
点
1. 常见慢性咳嗽的临床表现、诊断要点，
2. 咳嗽变异性哮喘、上气道综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽之间的鉴别要点。
教学方法手段
1. 方法：课堂讲授1学时；
2. 手段：多媒体（结合图表、方案讲述及重要内容的总结性表格，）课后作业等
参考资料
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2015)．中华结核和呼吸杂志，2016，39(5)：323—340．
2. 中华医学儿科学分会呼吸学组，中华儿科学杂志编委会.中华儿科杂志，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订版）

指导老师意见

指导老师签字：
年 月 日
教案及讲稿

教学内容
辅助手段
时间分配

【导课】
PPT展示案简要情况，展示题目、目录。
利用1个病案导入本次的课程

【咳嗽概述】——一般介绍
咳嗽是最常见的呼吸道症状之一
咳嗽原因众多，不仅限于呼吸系统
诊断难度较大，误诊、误治情况较多
不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊的20%-30%
规范的诊治前提是明确诊断（咳嗽诊疗指南的发布、多次修订）
( 社区全科医生应重视慢性咳嗽的诊断)

【咳嗽的发病机理】——一般介绍
PPT以图表形式展示咳嗽的病理机理，简述咳嗽的作用及不良作用。
咳嗽是一种神经反射过程。
延脑呼吸咳嗽中枢
咳嗽感受器存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。
各种病因

喉下、迷走、膈N
迷走、三叉、舌咽N

感受器
效应器

吸气—声门关闭-膈肌、肋间肌收缩，胸腔内压力—声门打开

耳、鼻、咽、喉、支管、
肺、胸膜、膈肌
声门、膈肌、其他呼吸肌

咳嗽反射性保护作用,保持气道清洁通畅,清除痰液和异物,阻止气道感染扩散
严重咳嗽的副作用:尿失禁、大便失禁、呕吐、头晕、咽喉声带损伤、自发性气胸、晕厥、肋骨骨折等。

【咳嗽的分类及病因】——一般介绍
PPT展示以图表形式展示咳嗽按病程的分类及常见病因；口述其他的分类方式
1.按病程分：
急性咳嗽：<3周常见原因:
感冒(最常见)
过敏性鼻炎
急性支气管炎
慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘急性发作
肺炎等
亚急性： 3-8周
感染后咳嗽(最常见感冒后咳嗽)
哮喘
细菌性鼻窦炎
慢性： >8周
慢性咳嗽按X线胸片有无病灶分两类:
X线胸片有明确病灶者,如:肺炎、肺结核、肺癌等；
X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要可唯一症状，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）

【慢性咳嗽的定义】——简单介绍
强调慢性咳嗽的定义.。
定义：是指以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽时间>8周，胸片无明显异常, ,无反复呼吸道感染病史,经常规治疗效果不佳.。
即通常所说的不明原因的慢性咳嗽.。
强调本课程讲解按病程分类方式中X线胸片无明显异常的慢性咳嗽（即以前的不明原因的咳嗽），简称慢性咳嗽。
提醒学生对咳嗽的时间的评估,病史询问的要点，与病因诊断有密切关系

【慢性咳嗽的病因】——简要介绍
重点慢性咳嗽的常见病因，强调相关的英文缩写。
强调多数慢性咳嗽被误诊,反复做检查,使用抗菌素,导致误诊、误治，增加了病人痛苦和负担，引起学生重视，仔细听后面的常见病因的诊治。

慢性咳嗽的常见病因包括：(2009年修订指南
1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA
2.上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS)
又称后鼻滴流综合征（postnasal drip syndrome ,PNDS)
3.胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux-related chronic cough, GERC)
4.嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis,EB)
5.变应性咳嗽（atoptic cough ,AC)

6.其非常见他病因（较少见，但涉及面广）
气管、支气管结核
慢性支气管炎
支气管扩张症
药物相关性咳嗽（AECI诱发）
心因性咳嗽
肺间质疾病
心源性咳嗽
………..

国内外关于慢性咳嗽的病因构成 主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC，
但构成比不同：（广州呼研所:EB 22%;日本:AC 35.8%;美国、欧洲：PNDS占首位；国内多数资料：CAV占首位）
多数慢性咳嗽,被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌素,反复检查,增加痛苦和经济负担.。

强调慢性咳嗽病因复杂，明确病因是治疗成功的关键，多数慢性咳嗽与感染无关，不需要使用抗菌素。

【咳嗽变异性哮喘的诊断思路】——详细介绍
详细介绍CVA的临床特点，重点是诊断要点、诊断标准。
1.定义: CAV是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，有气道高反应性(AHR)。
2.临床表现：刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。为慢性咳嗽的最常见原因。（在各地区、各国的统计中排位稍有差异）
3.诱发因素：感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽。
4.查体:肺部无明显异常体征,无明显哮鸣音
5.诊断要点：
咳嗽是首要的主诉症状
具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨
部分患者具有特异质（变应原试验或特异性IgE阳性)
部分具有季节性(秋冬季）抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳
诊断性用支气管舒张剂包括白三烯受体拮抗剂）可使咳嗽缓解或消失
6.诊断标准： 慢性咳嗽常伴有明显夜间刺激性咳嗽；
支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率>20%；
支气管扩张剂治疗有效；
排除其原因引起的慢性咳嗽
7.治疗原则：与哮喘原则相同（了解）
(1).ICS+LABA，或茶碱，很少需要口服激素；
(2)糖皮质激素治疗时间不少于8周
(3)抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，有过敏性鼻炎者（不推荐一线治疗）
未经抗炎治疗者，约1/3-1/2患者可进展为典型哮喘，
一旦停止治疗 ，近50%在某种程度4年内复发咳嗽。
强调CVA实质是特殊类型的哮喘，具备哮喘的共性，引导学生思考哮喘的临床特点，帮助其记忆诊治要点。

【上气道咳嗽综合征（UACS）】——详细介绍
PPT展示简要介绍定义，重点讲解病因及临床表现，特殊的体征。
1.定义：鼻或鼻窦部疾病引起以咳嗽为主要表现，持续时间超过8周，伴或不伴有分泌物倒流鼻后和咽喉部的一组综合征被（以前称为PNDS）。
2.病因：UACS是引起慢性咳嗽最常见一类综合征，除了鼻部疾病外，UACS还与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。
3.共同临床表现：
（1）咳嗽、喘息、咽痒
（2）鼻塞、鼻腔分泌物增加
（3）频繁清嗓、咽后粘液附着、咽部/鼻后分泌物滴流感
（4）变应性鼻炎表现
（5）鼻-鼻窦炎表现
（6）咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽
（7）非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感
顺带提及少数无症状（隐匿型号PNDS）
4.体征：
（1）变应性鼻炎：鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕
（2）非变应性鼻炎：鼻粘膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变
（3）部分口咽部粘膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物
5.辅助检查：
慢性鼻窦炎影像学表现：鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面
6.诊断：
（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少咳嗽
（2）鼻后滴流感和（或）咽后壁粘液附着感
（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎病史
（4）检查发现咽后壁有粘液附卵石样
（5）经针对性治疗后咳嗽缓解
注意有无合并下气道疾病、GDRC等复合病史的情况
7.治疗：依据导致PNDS的基础疾病而定.
非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选抗组胺药（A）和减充血剂（D）。
变应性鼻炎：鼻腔激素喷剂+抗组胺药（二代）
细菌性鼻炎：抗感染+吸入糖皮质激素+抗组胺剂3周+鼻周减充血剂1周，必要时手术。
给学生强调UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；
经学生强调，病因未明时，经验性治疗（A/D）。咳嗽改善或缓解是临床诊断UACS的重要因素。

【胃食管反流性咳嗽---- （GERC）】 ——详细介绍
PPT展示，简要介绍定义，临床表现，重点讲解诊断标准，简要介绍治疗。
因基层医院无条件做相关检查，强调树立转诊明确诊断的意识。
1.定义：
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出临床表现,属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。
GERC出现食管外表现的相关机制有两个观点：一种是微量胃内容物补吸入；另一种是食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。
2.临床表现：强调典型的与进食有关的咳嗽
表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等，但不少患者以咳嗽为唯一表现。
3.诊断标准
(1)慢性咳嗽，以白天为主,与进食有关的咳嗽
(2)24小时食管PH值监测Demeester积分>12.70(国内标准,欧美为14.72,和(或)反流与咳嗽症状相关概率(SAP >75%);
(3)排除CVA、EB、UACS等疾病；
(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助 诊断
4.诊断性治疗：
对于没有食管PH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者：
(1)有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；、
(2)伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；
(3)排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳；
(4)抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
5.治疗：
(1)调整生活方式：减重，少食多餐，低脂饮食，戒烟。禁止摄入降低LSP的食物如
（巧克力、咖啡、；乙醇），高枕卧位，升高床头30度左右。
(2)抑酸药：质子泵抑制剂（PPI）首选；时间>3个月以上，一般需要2-4周方显疗效，
(3)促胃动力药；
(4)胃粘膜保护剂：需要根除幽门螺杆菌
(5)手术治疗:内科治疗失败的严重反流患者,可考虑胃折叠术。
大部分基层医院无条件做食管PH测定和食管镜检查检查，在基层医院诊断性治疗也是一种常用方法，但应治疗时间相对较长，故要强调，一定做好医患沟通。在基层接诊临床考虑是GERC时，一定及时转诊到上级医院做相关检查。治疗方面强调生活方式的干预，仔细讲解。

【嗜酸粒细胞性支气管炎】——详细介绍
PPT展示，简要介绍EB的定义、临床表现，重点是介绍诊断标准，强调与哮喘的区别，糖皮质激素治疗有效，支气管护张剂治疗无效。
1.定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎
2.临床表现：EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA。
3.诊断标准：
慢性刺激性咳嗽，多为干咳嗽，可伴少许粘痰，无呼吸困难、喘息，
部分对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；
X线胸片正常；
肺通气功能正常，AHR检测阴性（吸入SABA FEV1改善<12%，PEF变异率< 20%），PEF日间变异率正常；
痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例>3%；
排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；
口服或吸入糖皮质激素有效。
3.治疗
ICS治疗，持续4周以上。丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，推荐使用干粉吸入剂；
初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-7天
支气管扩张剂治疗无效；

【变应性咳嗽（AC）】——详细介绍
PPT展示,
1．定义：有特应症，抗组胺药及糖皮质激素有效，不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB等的一类慢性咳嗽。
2.诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考；
(1)多为阵发性刺激性干咳嗽;，常伴咽痒，油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发，
(2)肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;
(3)具有下列指征之一:
有过敏性疾病史或过敏物质接触史;（既往及家庭中我常有除哮喘外的其他过敏性疾病
变应原皮试阳性;
血清总IgE或特异性IgE增高；
咳嗽敏感性增高.
不能诊断为CVA、哮喘、变应性鼻炎或EB等其他引起的慢性咳嗽
（4）外周血嗜酯粒细胞升高（但常不侵犯气道，诱导痰嗜酯粒比例不高）
（5）抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效
3.治疗：
抗组胺药物治疗有一定效果,
可加用吸入或严重者口服强的春20-30mg/D (1-2周)
支气管扩张剂无效。
以列表形式比较CVA、EB、典型哮喘的特点，引导学生总结、加强理解CVA、EB、哮喘和记忆。重点强其鉴别要点。各种病因可交叉重叠存在。

【其他原因的慢性咳嗽】——简要介绍
1.气管-支气管结核：
在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在因内并不罕见,主要症状为慢性咳嗽 ,甚至是唯一临床表现,X线胸片无明显改变,临床上极易误诊及漏诊.
诊断方法：痰检:找抗酸杆菌肺部高分辨CT;支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段
治疗：全身性抗痨+局部治疗、介入治疗
2.ACEI诱发的慢性咳嗽：
有明确的使用ACEI类药物的病史，发生率约10-30%，占慢性咳嗽病因的1-3%，停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可能ARB替代。
3.心因性咳嗽:
由于患者严重心理问题或有意清喉引起
小儿相对较常见,咳嗽原因中占3%-10%
表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,
常伴随焦虑症状,需要排除其他器质性或功能性咳嗽
治疗: 镇咳药无效,支持及鼓励，行为矫正，心理治疗。

【慢性咳嗽病因的诊断流程和注意事项】——重点讲解
PPT以图表、图片形式展示咳嗽的诊断流程，慢性咳嗽的诊断流程，引导学生一起总结本次课程的主要内容，强化记忆。
1． 咳嗽的诊断流程（见图表1）
X线胸片
慢性咳嗽
感染后咳嗽
(感冒后咳嗽)
支气管哮喘
细菌性鼻窦炎
常见原因:
感冒(最常见)
过敏性鼻炎
急性支气管炎
慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘急性发作
肺炎等
亚急性咳嗽
急性咳嗽
评估咳嗽时间

无明确病变变
无明确病变
CAV
UACS
EB
GERC
支气管扩张症
支气管内膜结核
AC
心因性咳嗽

有明确病变变

CAV
UACS
EB
GERC
支气管扩张症
支气管内膜结核
AC
心因性咳嗽
肺炎
肺结核
肺癌
COPD
其他

2．总结慢性咳嗽的常见病因（表2）

强调可多种病因交叉存在。

3.慢性咳嗽的诊断思路
慢性咳嗽的诊断基本思路

全面仔细(职业、吸烟史、ACEI类服药史）

询问病史全面

全面仔细(包含耳鼻喉、消化系统方面检查)
体检检查

有针对性,由简到繁
辅助检查

同步或顺序进行
诊断治疗

疑难者

条件有限 及时转诊

4.要求学生结合开篇的病案，归纳病史特点，提问互动，按慢性咳嗽的诊断流程，引导学生思考还需要补充的病史，按全科医师的思维方式，提出下一步的诊疗计划。
3．也可留为课后作业，巩固课堂内容。
社区医生：
咳嗽时间超3月余，咳嗽为唯一症状，夜间咳嗽，
查体：咽部稍充血，双肺无异常，未
见胸片无异常
无过敏性疾病
常规抗感染、止咳嗽治疗无效
目前初步诊断考虑什么？

还需要补充哪些病史？
拟定做哪些进一步检查？
诊疗方案？
转诊上级医院还是经验性治疗？
社区医生：
结核相关检查阴性（痰、血），
双肺CT无异常发现，因条件有限，无法做进一步其他检查
考虑不除外GERC,给予PPI+胃促动剂经验性治疗1周效果不明显,
转诊到某三甲医院。
三甲医院:
胸部高分辨CT无发现明显异常，
通气功能正常，支气管激发试验+舒张试验阴性.
纤支镜检查做支气管检查及刷检肺泡灌洗，查痰中嗜酸性粒细胸明显增多，达到3.5%.未找到抗酸杆菌、霉菌
胃镜, 食道未见明显反流样改变.外周血无异常
最后诊考虑嗜酸性粒细胞性支气管炎,给予小剂量ICS吸入治疗,病人用药后明显症状迅速好转.(路转粉)
讲解中应结合病例片段进行介绍。对于疑难的慢性咳嗽，因基层医院多不具备相关的检查条件，经般以验性治疗时间一周后效果不佳，就应积极转诊到上级医院，明确诊断后再转回基层规范治疗，就讲课中应讲清转诊。

4．慢性咳嗽的诊断流程(图表形式展示)
【小结】

1min
PPT 展示病

30s（1.5min）
PPT展示我国咳嗽指南的发布、修订时间

1min（2.5min）
PPT图表形式展示咳嗽的发病机理。
讲述咳嗽的作用、不良作用

1.5min（4min）
PPT以表格、图片形式展示咳嗽分类及常见病因，重点展示病程分类的方式，其他分类方式以讲述为主

30S（4.5min）
PPT图表展示

1.5 min（6min）
PPT图表、
图片展示

4 min
（10min）
PPT展示，

4min（15min）
PPT展示

4min（19min）

3min（22min）

2min（24min）

5min（29min）

3min（32min）

30S（32.5min）

1min （33.5min）

4min(37.5 min)

2 min（39.5min）

30S(40min）

小结
慢性咳嗽原因多且复杂，诊治有难度，在临床中易误诊、误治，给病人造成很大负担，基层医生应掌握其诊断的流程及思路，提高其诊断正确率。
重视病史，详查体：包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史：
针对性有关检查，检查由简单到复杂；
先常见病，后少见病；
诊断和治疗应同步或顺序进行；
应考虑咳嗽病因的多元性。
可根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；
条件不具备时，转上级医院
思考
题及
预习
1. 预习内容：
2. 思考题
（1）慢性咳嗽的常见病因有哪些
（2）慢性咳嗽常见疾病的诊断要点、治疗原则，诊断思路及流程