消化道出血病人护理问题及相关对策电子教案.doc

消化道出血病人护理问题及相关对策一、上消化道出血与呕血 上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 | 病因1食管疾病：常见食管胃底曲张静脉破裂； 2胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌常见； 3肝、胆、胰腺疾病； 4全身性疾病 。| 临床表现1上腹不适、恶心、呕吐； 2颜色视出血量、出血速度而定；3全身表现：发热、休克等。 4原发病表现： 出血量为血容量的1015时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20以上时，则有冷汗。四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；如达血容量的30 以上时，则有急性周围循环衰竭的表现，如脉搏细、皮肤湿冷、尿量减少、血压下降等。l 上消化道出血形态1.隐性出血： Occult Blood 可在大便的隐血检查发现。2.呕血 Hemstemesis: 是指呕吐物中含有鲜红色的出血。提示：上消化道出血可呈现咖啡色呕吐，或血便（Tarry Stools）3.柏油样便：上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，并由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称为柏油便（ tarry stool ）提示：消化道出血每日 5ml 以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验的方法才能确定。 | 持续阳性?消化道肿瘤 间歇阳性?消化性溃疡 二、 上消化道出血相关疾病1.胃十二指肠溃疡 Peptic Ulcer 2.溃疡合并急性穿孔 Perforation 3.急性胃粘膜损伤4.腹部损伤abdominal Trauma：肝、脾损伤 5.消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎 Peritonitis，食管炎、食管物理或化学损伤6.胃空肠吻合术引发空肠病变7.食管胃底静脉曲张和胃癌8.胆管出血9.胰腺疾病合并十二指肠异常：胰腺癌、急性胰腺炎10.肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病, 引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血 11.动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠12.纵隔肿瘤或脓肿侵入食管13.血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血14.应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态三、 上消化道出血的相关诱因1.疲惫2.精神紧张、压力3.饮食不当4.酗酒5.药物刺激：急性胃粘膜受损6.原因不明性上腹隐痛与厌食四、 临床表现与诊断1.区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征2.生命体征变化依出血量程度, 呈现循环系统代偿症状，3.胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因, 鉴别1假性呕血： 鼻咽喉、口腔等部位出血，吞入胃内再呕出 2药物及食物： 铁剂、铋剂、中药及动物血 3与咯血鉴别： 咯 血 呕 血病因 TB 、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病 消化性溃疡、肝硬化、胃癌 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐等 颜色 鲜红棕黑、暗红、有时鲜红出血方式 咯出呕出血中混合物 痰，泡沫食物残渣、胃液反应 碱性酸性黑便 除非咽下，否则没有有，可为柏油样、呕血停止后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日无痰五、护理评估 评估出血病因1.消化性溃疡2.急性胃粘膜损伤3.食管胃底静脉曲张破裂出血4.胃癌 评估出血的影响：量、性质、色 呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分： 铁剂 患者与家属心理情况与需求 生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小, 呼吸急促5.体温不稳定6.周围循环情况 评估精神意识状态 评估出血量1. 隐血阳性：每日出血量 5-10ml2. Terry Stool：出血量 50-90mll 周围循环状况：循环量减少体征l 腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水 评估出血是否停止？活动性出血：| 反复呕血或血便、| 黑便次数增加、| 胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、| 提供液体及输血后，中心静脉压波动、| 血象下降、| 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，仍有心慌、出汗、烦躁等现象六、实验室检查：l 血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显l 出血后34天出现贫血，出血后47天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后25小时升高。l 血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L七、护理问题l 体液不足与上消化道出血有关l 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关l 有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关 护理目标l 稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足l 改善活动耐受性，保证活动安全l 呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤八、治疗与护理 补充血容量方式：1.输血、输液纠正休克及电解质失衡2.即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积30%3.建立输液管道或中央静脉管道4.补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20，应输血浆代用品，晶体与胶体比例 3：1 提示：上消化道出血病人输血指征| 血红蛋白 70g/L, | 收缩压 90 mmHg，如收缩压 120 次/分，| 大量呕血或便血，| 大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）。 控制出血药物止血| 插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩止血| 去甲肾上腺素8mg 1000 ml水中分次口服| 西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 药物治疗止血维持胃酸PH 处于 5.5-7.0, 提供：| H2受体拮抗剂 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度；| 提供Antacid 氢氧化铝、镁乳合剂: 与 H2受体拮抗剂 交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。| 质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌奥美拉唑；九、护理措施 急性出血期| 严密监测出血的发生及生命体征与意识变化，| 避免患者耗氧及激动避免活动不耐受，| 维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息，| 如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）。| 观察周围循环及循环量的变化，血象情况，| 确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用，| 观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征。 三（四）腔两气囊的护理| 食管引流管1. 胃管 2. 食管囊管 3. 胃囊管| 需要分别标示，及有无漏气, 胃囊注气150200ml，内压为 50 mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100ml（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。| 定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血。| 每1224小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。| 避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸。| 预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物。| 患者出血停止，恢复正常生命体征，| 活动耐受力增加，| 活动时无晕厥、跌倒危险，| 无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死，| 患者心理压力得以缓解。十、健康教育| 心理社会支持；| 良好卫生饮食习惯；| 出院后定期检查，不随便停药；| 食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。| 避免损伤胃粘膜药物，识别出血象征及应急措施我要考试 老年高血压的治疗随着社会经济发展，医疗水平提高和卫生保健事业的普及，至1999年底，60岁以上老年人已占全国人口10.1以上，我国已逐渐进入老年型国家。高血压是一种常见的临床综合征，随着年龄的上升，高血压的发病率逐渐增加，目前高血压已成为影响老年人健康及致残率、病死率上升的重要因素。因此，合理控制老年病人血压水平是一个比较重要的临床问题。中国老年人高血压的流行病学病学情况 1991年全国高血压抽样调查资料显示：全国60岁人群的高血压患病率是404， 2000年中国 65岁人群占总人口的比例为70% ，2020年为110% ，到2040 年将达到197% 。我国老年人高血压患病率呈增加变化，2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄6O岁的高血压患病率为491。目前，中国老年高血压患者已超过8 000万，数量居各国首位。高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，在老年高血压病例中6O% 85% 的患者均伴有任意1项其他心血管病危险因素。与3539岁年龄组比较，6O岁人群的总心血管病发病危险增加55倍。然而，老年人群中高血压的治疗率和控制率仍然较低，仅分别为322 和76 ，与发达国家相比有很大差距。老年高血压的特点：单纯收缩期高血压 单纯收缩期高血压是老年高血压的常见类型。 流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多在5O6O岁之后开始下降，脉压逐渐增大，甚至在高龄老人中，收缩压常常在160-180mmHg，而舒张压甚至不足60mmHg，给临床治疗带来了困难。血压波动大 老年高血压患者血压受多种因素影响，在24 h之内血压不稳定、波动幅度较大。易发生体位性低血压 老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。13老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体量不足以及长期卧床的患者，以及药物因素等都容易引起体位性低血压。晨峰高血压现象 老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。个别老年人甚至会出现晨峰与低血压交替的想象，当晨峰出现时收缩压明显升高，晨峰过后，收缩压明显下降，同时舒张压也相应下降，甚至下降到正常水平以下。 常合并餐后低血压 很多老年进餐后出现血压下降，可能与血液重新分布及肠道激素的释放有关。严重时会出现晕厥等后果，因此老年高血压病人一定要监测餐后血压情况。并发症多 老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。 老年人收缩期高血压的发病机制 老年高血压患者中以单纯收缩期高血压（ISH）多见。ISH指收缩压140 mm Hg，而舒张压6O岁的老年人群中，血压持续或3次非同日血压测量收缩压140 mm Hg和(或)舒张压90 mm Hg；若收缩压 140 mm Hg及舒张压90 mm Hg，则诊断为老年单纯收缩期高血压。老年高血压患者的危险评估危险评估流程(图)老年高血压患者除外继发性高血压确定危险因素确定靶器官损害及相关临床疾病危险分层2 危险分层(表)老年高血压治疗原则和目标 老年高血压的治疗应考虑心血管疾病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值JNC7和ESCESH 2007指南指出，所有年龄的患者，血压目标值都14090 mm Hg；ESCESH 2007指南还指出，如果患者能耐受，血压还可降得更低。糖尿病、高危极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应13080 mm Hg中国高血压防治指南(2005)中对老年高血压治疗目标为收缩压150 mm Hg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是体位性低血压，故需监测不同体位血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。老年高血压治疗的选择 已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、受体阻滞剂。目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与CCB、ACEI、ARB的联合；CCB与ACEI、ARB及受体阻滞剂的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但需监测血钾。老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效地治疗(图2)。 老年高血压治疗中特殊问题的处理 老年收缩期高血压的治疗 目前，循证医学已经证实，对老年收缩期高血压患者进行降压治疗可明显获益。治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量。初始治疗应从目前常用的5大类(利尿剂、CCB、ACEI、ARB、p受体阻滞剂)降压药物中选择治疗的起始用药和维持用药。舒张压过低的定义是舒张压60 mm Hg。对收缩压升高而舒张压过低的处理是困难的。处理时应考虑到以下因素：收缩压、舒张压、脉压变化均是心血管病发生的危险因素，但收缩压的危险性更大；舒张压过低可能影响冠状动脉灌注，增加缺血性心血管事件发生的危险。因此，在处理老年收缩期高血压患者其舒张压过低的情况时，既要考虑到降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。应考虑患者总心血管病危险，如果患者属高危极高危，则应进行积极稳妥的降压治疗。如遇治疗决策矛盾情况时，医师应全面考虑，权衡利弊，选择恰当的处理方式。老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理 (1)舒张压 7Omm Hg，收缩压150 mm Hg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗。(2)舒张压 70 mm Hg，收缩压150 179mm Hg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或AcEIARB。(3)舒张压 70 mm Hg，收缩压 180 mm Hg，以及舒张压7Omm Hg，收缩压 150 mm Hg，可应用老年人常规降压治疗。治疗中定期随访，密切观察血压水平变化和不良反应，及时调整治疗药物及剂量。如出现轻度头晕等不适，则降压药物减量；如明显头晕或低血压，则停用降压药物并严密观察。(4)对于收缩压150 mm Hg而舒张压1801 20 mm Hg)伴靶器官损害，如高血压脑病、急性心肌梗死，不稳定性心绞痛、急性左心室衰竭致肺水肿、颅内出血、致命性动脉出血或主动脉夹层等。这类老年患者应立刻给予持续监护，密切观测血压，静脉使用降压药物紧急降压治疗。高血压亚急症是指血压显著升高，不伴有急性或进行性靶器官损害，通常不需住院，但应立刻联合应用曰服降压药物，在数小时至几天内将血压控制到目标血压水平。高血压急症的降压目标：根据高血压急症患者的临床情况，合并何种靶器官损害，决定降压的幅度。对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肾功能不全或肾功能衰竭，JNC7推荐，在数分钟至1 h内，将患者的基线平均血压降低 25 ；2 6 h内将血压降至160100mm Hg。在降低血压的同时，应进一步明确诊断，并治疗靶器官损害。如果血压过度降低，可引起肾、脑或冠状动脉缺血。若患者可以耐受且临床情况稳定，在以后的24 h内逐步降低血压至正常水平。对高血压急症合并急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心室衰竭致肺水肿、主动脉夹层的患者，尽快将患者的血压调控至1 3080 mm Hg。对高血压急症患者的治疗，原则上使用静脉滴注降压药物，在密切监测血压的条件下，有控制地降低血压为宜。常用的静脉注射降压药物有硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、酚妥拉明、拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硫酸镁等；口服短效降压药物可能获益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。若无上述任何药物，可慎重考虑曰服短效硝苯地平。应当注意，对老年高血压急症或亚急症患者治疗过程中监测血压是非常重要的。根据患者的不同情况，包括年龄、性别、病程、病情变化、既往服药途径、种类、剂量、药物依从性及药效反应等，特别是合并靶器官损害情况，确立患者的个体化治疗方案。寻找导致血压急剧升高的原因，进行标本兼治，最大限度地减少合并症发生，逆转靶器官损害，使患者尽快康复。从药物经济学观点分析，对老年高血压急症及亚急症的预防比治疗更有意义。人性化护理理念的建构与应用为适应“以病人为中心”服务模式的转变，现代医院积极倡导“以人为本”的服务理念，体现人文关怀的人性化护理服务已成为医疗服务水平的重要标志。如何认识人性化护理内涵，积极建构能指导临床实践的人性化护理理念，为患者创造人性化护理服务的软环境是现代护理面临的重要课题，本文重点讨论人性化护理理念的建构及其在护理服务和护理管理中的应用。1人性化护理理念的建构1.1人性化护理的内涵1.1.1人文精神 人文精神或人本精神是以人为核心而形成的一种基本观念，它着重强调人的精神，即把人当人看，当作具有独立品格的社会存在。强调人格的尊严，要求个体的生命价值、荣誉要受到尊重，个性得到充分发展，个人的作用得到充分的发挥，要求具有人身自由和民主的权利1。人文精神是人性化护理的核心理念。因为医学是为人服务的科学，是一门具有人文精神传统、体现人文关怀的学科。把病人当作一种社会存在的人而非生物存在的物来看待，是人文精神对医疗服务的基本要求。而在医疗服务活动中，护理学是最能体现人文精神和人文关怀的学科，因为护理服务的对象是处在病痛中需要帮助和照顾的人。基于护理学的这一特性，美国学者华生（Watson）首先创立了人性科学与人性照顾（Nursing：Human Science and Human Care）的护理模式。这一模式认为，护士必须有人性科学方面的知识，给病人以人性化的照顾。除了注重护理技术外，更要关心人的意义，即人的心理状况、人际关系、生活空间、文化背景和生活方式等2。人性化护理这一新型护理模式的提出，顺应了现代医学发展的需要，充分体现了护理专业的人文精神，为护士确定专业信念、履行职业功能提供了价值标准和行动指南。1.1.2人文关怀 人文是指人类社会的各种文化现象，关怀即关心、关爱、照护等。人文关怀是指以人为主体，尊重人的本质，维护人的尊严，保护人的利益，满足人的需要，促进人的生命和创造力的总和【3】。人文关怀是人文精神的具体体现，也是护理服务的精髓所在。美国学者Leininger形象地描述了护理的含义，指出护理即是关怀，关怀即是护理，没有关怀就没有护理。Watson认为，对人的关怀照顾是改善及促进人类健康而直接协助、支持、满足个体现实的或预期的需要的一种行为，也是一种道德观念4。萧氏舒适护理模式创始人，中国台湾学者萧丰富认为，护理不仅是协助个体恢复其身心健康，更应该使人在生理、心理、社会、精神上减轻不适感，获得舒适感，达成人性化照护、关怀照护、整体照护的目的。从以上学者的观点可以看出，人文关怀是人性本质的体现，是护理的核心价值观与中心任务。人文关怀要求护士必须树立以人为本，关心人、尊重人的护理理念，用悲天悯人的职业精神维护病人的权利和尊严，重视生命的质量和价值，满足病人的需要。通过护患之间人与人心灵的对话，情感的交融，职业的关怀，使病人获得安全感、舒适感、温暖感，以实现护理专业的人文精神。1.3人性化管理 既以人为本的管理。指在管理活动中把实现以人为中心的管理作为指导思想，坚持一切从人出发，以调动和激发人的积极性、创造性为根本手段，达到提高效率和人的不断发展的目的。人性化管理的核心是以人为本，尊重人的价值，关注人的需要，重视人的全面发展。人性化管理是一种管理思想，也是人文精神和人文关怀得以实现的组织保障。以人为本的人性化管理即包括了以病人为中心的服务准则，也涵盖了对护士开展工作的精神支持和物质保障。人性化管理的基本任务是要营造一种关心人、尊重人、理解人、激励人的医院文化和以病人为中心的人文环境，努力达成人性化护理服务的目标。这就要求管理者必须树立以人为本的管理思想，利用人本原理指导管理实践，承担起激励护士、关爱病人的双重管理责任。1.2人性化护理理念的建构1.2.1人性化护理服务理念 建构人性化护理服务理念应从如下环节入手。1.2.1.1如何看待病人：即对病人价值属性的认同，要实施人性化护理，应首先明确对服务对象的态度。人性化护理服务要求护士必须把病人看作是社会存在的人，是整体的人，而非患病的载体和接受医疗操作的物体。充分认识人是由生理、心理、社会、文化、精神等多种需要组成的不可分割的整体，尊重病人的生命价值和人格尊严，自觉维护病人的利益是人性化护理服务的核心。在护理服务中必须纠正见病不见人、重操作轻沟通、动手不动口的服务行为，将尊重病人的本质，维护病人的尊严，保护病人的利益，满足病人的需要，作为护理服务的行动指南，努力践行人文精神对护理服务的要求。1.2.1.2如何看待护理服务：即对情感服务的价值认同。随着医疗条件的改善和服务对象维权意识的提高，病人对个性、尊严、平等、隐私和知情权的渴求已取代了简单的生存、安全需要，单纯的技术服务不能满足病人的需要，人文关怀的情感服务已成为人性化护理服务的核心理念。这就要求护理人员必须将人文关怀知识内化为自觉给予患者感情付出的职业行为，用悲悯为怀的职业精神善待病人，理解病人，尊重病人，保护病人的隐私，维护病人的权益，在护理活动中用心传递人文关怀的情感，让病人获得作为社会人应有的亲切感、温暖感、舒适感。1.2.1.3如何看待护士职业：即对多元化职业角色的价值认同。要满足病人对护理技术、情感、心理、精神的服务需求，就必须提供多元化护理服务，而多元化护理服务要求护士必须学会扮演多样化的职业角色。这些角色包括照顾者、教育者、管理者、协调者、病人利益的代言人和辩护者等。在人性化护理服务中如果缺乏对护士多元角色的认识，就无法满足病人多元化的护理服务需求。1.2.2人性化管理理念 建构人性化管理理念应从如下环节入手。1.2.2.1如何看待护士：人性化护理管理的对象是护士，如何看待护士决定管理策略的制定和管理者的价值取向。人性化管理要求管理者必须把护士看作是提供人性化护理服务的财富，而非医院挣钱的机器。明确有合格的护士才有合格的质量，有满意的护士才有满意的病人；维护护士的合法权益，保证护士的职业安全，发挥护士的工作潜能是管理者应尽的义务。1.2.2.2如何确定管理者的责任：以人为本的原则不仅要求护士为病人提供人性化护理的服务，也要求管理者为护士提供人性化的管理。这就要求管理者在实施人性化管理中要明确管理工作有两个中心：即以病人为中心和以护士为中心；对管理对象要付出两份情感：即关心护士，关爱病人；对管理工作要承担起两种责任：即为病人营造人文关怀的医疗环境，为护士创造发挥潜能的工作舞台；最终要完成两个任务：即培养一支高素质的护理团队，为病人提供高水平的护理服务。以实现人性化管理的最高目标：提高管理对象的满意率，减少投诉率。1.2.2.3如何营造人文环境：营造人文环境，实施人性化管理是保证护士提供人性化服务的前提。要实现让管理对象满意的人性化管理的最高目标，管理者必须确立管理就是服务的理念，增强人文意识，提高人文素质，学会人文关怀。在管理活动中重视人的因素，承认人的价值和主体地位，一切管理活动均以调动人的积极性，发挥个人的潜能，满足人的需要，做好人的工作为本，努力为护士创造快乐的工作环境，为病人创造舒适的服务氛围。2人性化护理理念的应用2.1.1在确定护理服务标准中的应用 人性化护理理念的提出，给护理服务带来两个转变。一是服务对象称呼的转变，即由“病人”变为“顾客”。顾客即包括病人又包括与医院发生服务关系的病人家属和健康人。称呼的转变要求护理人员不仅要把病人作为服务对象，还要把病人的家属和健康人作为服务对象，自觉维护顾客的利益。二是满意度标准的转变，即由病人满意扩展为顾客满意。顾客满意是21世纪质量管理的唯一标准，也是人性化护理追求的最高境界。ISO9001(2000)版国际标准定义顾客满意度为：顾客对其要求已被满足的感受。满意度标准的转变要求护理管理者必须将提高顾客满意率，减少顾客投诉率作为人性化护理质量评价的核心标准。树立顾客不总是对的，但永远是第一位的，顾客永远是护理质量改进的动力，“满意度是尺，投诉是金”的管理意识5，合理处理投诉。在确定服务标准时，管理者应充分认识投诉是金、投诉是服务质量的一面镜子的道理。因为投诉能告诉我们哪些地方出了问题，哪些地方是薄弱环节，什么地方没能满足顾客的期望，甚至投诉者还会告诉我们竞争对手在哪些方面比我们强，为我们寻找差距提供线索。顾客投诉的信息如果被正确对待和分析处理，将是护理管理非常有价值的资源。合理处理投诉，对改进护理质量、密切护患关系、维护顾客权利、提高顾客满意度和忠诚度有重要意义。因此，管理者在确定满意度标尺的同时，应重视对投诉的管理，制定医院处理投诉的基本原则和操作流程，建立良性的质量评价机制。通过积极应对投诉，改进服务质量，提升顾客满意度和忠诚度，力求留住老顾客，争取新顾客。2.1.2在促进护理服务模式转变中的应用 满足和超越顾客需求的质量标准为护理服务赋予了新的内涵，要求护理服务模式应从单一的技术服务转向技术与情感并重的人性化服务，从强调符合医院诊疗要求的标准化、规范化护理，转向符合顾客需要的家庭化、宾馆化、一体化、多元化、人性化护理。病房设施按家庭配置，护理服务按星级标准，方便适用的家居环境，温馨规范的服务流程，体贴关爱的操作过程，让病人在诊疗活动中真正感受到护理服务传递给他们的安全感、舒适感、温暖感。为适应人性化护理服务模式的这一转变，护理管理者应从三个方面做好服务模式转变的推进工作。一是促进护士服务观念的转变：把尊重病人权利，维护病人利益，保护病人隐私，满足病人需要作为情感服务的内容，并将这些内容内化为职业行为，自觉承担起照顾者、教育者、管理者、协调者和病人利益代言人的责任。二是促进护士人性化服务技能的提高：大力开展人文素质教育，着重培养护士的人文关怀能力，通过普及人文知识，使护士形成人道、利他的价值观和悲悯的职业情怀，并将其内化发展为自觉赋予患者的情感和行动，努力掌握情感沟通的能力和在护理活动中传递人文关怀的服务技巧。三是促进服务流程的优化：在满足和超越顾客需求的理念指引下，建立以病人为中心的工作制度和服务流程，规范护士的服务行为。如避开病人休息时间，合理安排处置操作；手术病人介入性操作放在麻醉后执行，以减轻病人的痛苦；执行暴露性操作必须有保护身体隐私的环境准备；为昏迷病人操作时要有语言沟通和情感投入；为病人做处置前应预先告知，争得同意；对病人的隐私信息应严格保密，不随意传播等。总之，应从维护顾客利益和顾客需要出发，将人文关怀的理念渗透到护理服务的每一个细节，真正达到“以人为本，关爱生命，呵护健康，奉献社会”的人性化服务要求，努力实现护理服务模式的根本转变2.1.3在促进护理工作模式转变中的应用 在人性化护理理念指导下，护理工作模式应从单一的以工作为中心，以完成治疗任务为目的，转向以病人为中心，以满足病人需要为目的。借鉴国外近年来相继出现的个案管理、临床路径、无缝护理、一站式服务（One-stop service）等现代护理工作模式的原理，优化本院的护理工作模式。将病人由入院到出院视为一个作业流程，建立多学科协作的工作团队，为病人提供连续性、个性化、一体化护理服务6。在学习借鉴国外工作模式的基础上积极创建符合国情的人性化护理工作新模式。积极推进护理临床路径的制定与应用，按临床路径要求规范护士的工作内容与服务行为。以整体护理工作模式为依托，建立“领班制或总住院护士负责制”，由资深护士负责协调和处理病人的咨询和服务需要，及时为病人提供诊疗、护理信息，根据病人的需要有的放矢地进行健康教育，并在知情同意的前提下，帮助病人完成相关医疗文书的签署与咨询事宜。探索建立满足病人需要的服务机构，如“患者服务中心”、“患者联络中心”、“健康教育中心”等，以满足病人的购物需要、投诉处理需要、获得健康知识的需要等。有条件的医院还可建立社康服务中心，由社康护士完成病人出院后的接续治疗和护理工作，将护理服务延伸到社区，在医院和社区之间架起一座健康的桥梁，以满足病人一体化服务的需求。人性化护理研究在我国刚刚起步，人性化护理模式的推进需要护理教育、护理管理和临床护理的协同发展。护理教育应加大人文学科的教学比例，努力培养有较高人文素养的护士。护理管理应加大人性化管理方法的培训和理念的更新，为人性化护理模式的实施提供组织保障。临床护理为人性化护理提供了广阔的应用舞台，以病人为中心的人性化护理将成为护理学发展的永恒主题。