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特种作业人员体检表

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附件6： 特 种 作 业 人 员 体 检 表

编号： 日期： 年 月 日
姓名

性别

年龄

工种

贴
相
片
处
工作单位

既往病史

内科
外科
五官科
其它
血压

mm汞柱
心

次/分
身高

cm
眼
原来视力

体检医院意见
矫正视力

（盖章）
年 月 日
神经及精神

体重

kg
辨色力

肺及呼吸道

四肢

耳
听力

心脏及血管

关节

耳疾

肝

脾

其它

鼻
嗅觉

其 他

医师签名

其它

医师签名

医师签名

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