爱爱医资源-电子病历模板-湿疹电子教案.doc

爱爱医资源-电子病历模板-湿疹

精品文档
入 院 记 录
姓名：
性别：
年龄：
婚否：
籍贯：
民族：
职务：
军兵种：
地址：
工作单位：
入院日期：1999年月日时分
病史采取日期：1999年月日时分
病史记录日期：1999年月日时分
病情陈述者：
主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒 周
现病史：患者 周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。自觉瘙痒及灼热感。曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。
过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。
家族史：家族中无遗传及传染病史。
体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。咽不赤，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。
辅助检查：
诊断：湿疹
医师：

1999年月日时分
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除