病例分析儿科教学提纲.doc

病例分析儿科

精品文档
儿童医院病例分析——呼吸系统病例题
病例一(易)
患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。
患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。
既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。
入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分， 神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。
一、 诊断 （2分）
支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）
二、诊断依据 （2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分）
根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。
三、鉴别诊断（2分）
（1）肺结核（0.5分）：
本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。
（2）支气管异物（0.5分）：
本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。
（3）心源性哮喘（0.5分）：
患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。
（4）支气管肺炎（0.5分）：
患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。
四、辅助检查 （2分）
1．嗜酸细胞计数 0.25分
2．总IgE升高0.25分
3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分
4．肺CT除外肺部疾病0.25分
五、治疗原则（2分）
1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分）
2． 症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分）

病例二（易）
患儿 女 2岁 主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。
入院前6天吃苹果后呛咳，次日 咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动 。
查体：体温39℃，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。
既往体健
辅助检查： 血常规：WBC 12.8×109/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP<8mg/L
生化全套、血沉：正常
一、病例特点1分
①幼儿期起病，病程迁延。
②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息
③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音
④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。
二、诊断 2分
a) 支气管异物1分
b) 肺炎1分
三、诊断依据 2分
c) 支气管异物 1分
吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。
d) 肺炎1分
发热、咳喘，左下背部闻少许细湿罗音，WBC 12.8×109/L，N 78%，考虑异物后合并细菌感染。
四、鉴别诊断1分
喘息性支气管炎：发热、咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程，上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现
五、辅助检查 2分
1．血气分析 0.25分
2．急请五官科会诊1分
3．痰培养 0.25分
4．胸片复查0.5分
六、治疗原则 2分
1床边纤维喉镜，取气管异物1分
2.积极抗感染治疗 0.5分
3.血氧饱和度监测，视情况选择吸氧方式 0.5分

病例三(易)
患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。
入院前5天，患儿于受凉后出现发热，体温38~39℃，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞 ，予头孢类抗生素口服，效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。
自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。
既往史：既往体健。
传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。
入院查体：一般情况好，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润，卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。
一、 诊断：2分
支原体肺炎
二、 诊断依据：2分（年龄0.25分，临床特点0.5分，体征0.5分，胸片及血象特点0.5分，对头孢类抗生素治疗的反应0.25分）
患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。
三、 鉴别诊断：2分
1． 细菌性肺炎：
在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎，一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音，胸片呈叶或段分布的实变影，末梢血白细胞高，中性高，CRP明显增高，可做痰培养协助诊断。
2． 病毒性肺炎：
本患儿白细胞不高，需注意病毒性肺炎的可能，但病毒性肺炎多见于婴幼儿，以咳嗽、喘憋为主要表现，影象学改变以间质较多见，与本患儿的特点不符，必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。
3． 肺结核：
本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，故结核的可能性不大，可进一步做PPD试验，并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。
四、 辅助检查：2分
支原体抗体（1分）
其它，如血沉、CRP、痰培养、PPD（1分）
五、 治疗原则：2分
抗感染治疗：大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用（1.5分）
对症止咳治疗（0.5分）

病例四(易)
患儿，男，3个月
主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。
入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息，为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞6.2×109/L，中性40%，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗。
自发病以来，患儿精神反应稍差，大小便正常。
个人史：第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息。无湿疹史。
发育状况：2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。
家族史：无哮喘等家族病史。
传染病接触史：否认肝炎、结核等传染病接触史。
查体：精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。
一、 诊断：2分
毛细支气管炎
二、 诊断依据：2分
3个月的小婴幼儿（0.5分），冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0.5分），查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音（0.5分），胸片可见少许气肿（0.5分）。
三、 鉴别诊断：2分
1． 先天性气道发育畸形：0.5分
患儿起病早，以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等，若病程迁延、反复，可行纤维支气管镜协诊。
2． 婴幼儿哮喘：0.5分
婴儿的第一次喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有多次喘息发作，家族有变态反应史，患儿本人有特应性体质，则有婴幼儿哮喘的可能。目前尚不能诊断。
3. 粟粒型肺结核：1分
有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见，本患儿无结核接触史及症状，胸片不符合，基本可除外。进一步做PPD试验协诊。
四、辅助检查：2分（各1分）
1. 呼吸道病毒抗原检测（取呼吸道分泌物）
2. 动脉血气分析
五、治疗原则：2分
以对症治疗为主。
增加空气的湿度：可用超声雾化，雾化后吸痰。（0.5分）
给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。（0.5分）
注意水、电解质的补充。（0.5分）
监测病情，必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。（0.5分）

病例五(易)
患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。
现病史：5个月前无明显诱因出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周，热退咳止，4个月前再次出现发热，体温38.℃，偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天，症状无好转，3个月前当地PPD 10×10mm, 胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗（具体用药不详）1个月，10天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。
既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史，未接种卡介苗。
查体：精神可，呼吸平稳，卡疤（－），浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未触及。
辅助检查：
血常规：WBC 9.8×109／L，N48％，L52％，Hb118g/L
肺CT：右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。
参考答案（10分）
一、诊断（2分）：原发性肺结核
二、诊断依据（2分）：小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现（0.5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显，而胸部X线表现重（0.5分），未接种卡界苗，PPD2＋（0.5分），肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化（0.5分），故考虑原发性肺结核诊断成立。
三、鉴别诊断（2分）
1. 各种肺炎（1分）：包括细菌性肺炎和真菌性肺炎，鉴别要点：慢性病程，一般抗感染治疗无明显效果，呼吸道症状和肺部体征不明显，而胸部x线表现明显，与一般细菌性肺炎不同，进一步做痰培养协诊；真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素，或有免疫缺陷病等，查体往往有鹅口疮，肺CT纵隔淋巴结可有肿大，但少有钙化，本患儿与此不符合，进一步做痰真菌培养协诊。
2. 支气管异物（0.5分） 本患儿无异物吸入史和呛咳史，胸片未见肺不张和肺气肿，考虑异物可能性不大，可进一步行纤维支气管镜除外。
3. 恶性淋巴瘤（0.5分）：本患儿肺CT提示纵隔多发淋巴结肿大，故应除外恶性淋巴瘤，但患儿浅表淋巴结不大，纵隔淋巴结肿大部分有钙化，以及肺内病变与淋巴瘤肺转移也不符合。
四、进一步检查（2分）：
1．结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养（1分）。
2．重复PPD试验（0.5分）
3.纤维支气管镜检查。（0.5分）
四、 治疗原则（2分）
1、一般治疗：营养，支持，预防感染1分
2、抗结核：常用方案2HRZ／4HR 1分
2HRZ方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d，Z吡嗪酰胺20-40/kg.d，疗程2月，
4HR方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d 疗程4月

病例六 (中)
题干：患儿，女，10岁，主因发热、头痛11天，呕吐6天，嗜睡2天入院。
11天前无明显诱因出现发热，体温39.5℃，同时有头痛，精神差，食欲下降。 6天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，1－2次／日， 2天前出现嗜睡，颈后痛，当地医院行头颅CT未见异常，半天前出现双眼发直，四肢无力。
既往史：既往体健，其同学中有 “肺结核”患者。
查体：体温38.5℃，血压：120／80mmHg，神志不清，呼吸平稳，皮肤未见皮疹，左上臂卡疤（＋），左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈抵抗（＋），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，腹平软，肝脾不大，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱，双克氏征（＋），巴氏征（＋）。
血常规：WBC 9.6×109／L，N 75%，L25％，Hb 127g/L，CRP＜8mg/L
脑脊液：WBC 40×106／L，其中多核5×106／L，单核35×106／L Glu 2.12mmol/L, Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:12×12mm
一、诊断（2分）：结核性脑膜炎
二、诊断依据（2分）：
学龄女孩，急性起病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现（0.5分），查体神志不清，左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱，颈抵抗（＋）双克氏征（＋），巴氏征（＋）（0.5分），脑脊液异常（0.5分），故考虑中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史，PPD（2＋），脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，糖和氯化物降低，蛋白明显升高，故考虑结核性脑膜炎可能性大（0.5分）。
三、鉴别诊断（2分，以下各0.5分）：
1. 病毒性脑炎：学龄女孩，急性起病，血常规白细胞和CRP不高，脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，故应考虑病脑可能，但病脑很少出现颅神经受累，脑脊液蛋白升高很少超过1g/L，糖和氯化物一般正常，可进一步查血和脑脊液的病毒抗体协诊。
2.化脓性脑膜炎：化脑起病更急，婴幼儿多见，血常规白细胞和CRP明显升高，脑脊液细胞数明显升高，以中性为主，本患儿与此不符合，进一步看脑脊液细菌涂片和培养结果协诊。
3.新型隐球菌脑膜炎：一般起病缓慢，病程长，以进行行颅压高为主要表现，视力障碍和视乳头水肿常见，脑脊液可类似结脑改变，脑脊液墨针染色可找到新型隐球菌。
4.脑肿瘤：一般无发热，少有抽搐、昏迷，脑脊液改变轻微，脑CT异常。
四、进一步检查（2分）
1. 脑脊液的病原学检查（1分）：涂片进行抗酸染色找结核菌，结核杆菌培养进一步确诊，同时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真菌培养，脑脊液的病毒抗体除外其他病原引起的脑膜炎。
2. 血生化（0.5分）
3. 胸片（0.5分）
五、治疗原则（2分，以下各0.5分）
1. 抗结核：异烟肼10mg/kg、利福平10mg/kg、吡嗪酰胺20-40mg/kg三联抗痨。
2. 降颅压：20％甘露醇0.5－1g/kg, 4-6小时一次。
3. 激素：强的松1－2mg/kg，足量4－6周。
4. 对症治疗：鼻饲喂养，退热，维持水电解质的平衡。

病例七（中）
患儿男，1岁4月，主因“间断发热、咳嗽15天，发憋5天”
患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达39℃以上，在当地门诊输液3天（具体用药不详），咳嗽好转，但仍间断发热，无明显气喘及呼吸困难，入院前5天出现发憋，呼吸困难，到当地县医院就诊，查血常规白细胞偏高，给予静脉输液治疗，无明显好转，遂于当晚转至上级医院，入院后查胸片示右侧肺炎，胸膜炎，CT示右侧胸腔积液，行胸穿1次，抽出黄绿色脓性胸水30ml，化验示：“细胞数65000×106/L，多核96％，单核4％。总蛋白定量68g/L，李凡他试验（＋），乳酸脱氢酶405 IU/L”。先后给予“更昔洛韦，阿奇霉素，青霉素，菌必治，舒普深，地塞米松”静点，患儿发憋有所好转，但仍间断发热，轻咳，为进一步诊治，今来我院就诊，查血常规白细胞24.2×109/L，中性75.7％，淋巴21.1％，红细胞4.14×1012/L，血色素104g/L，血小板457×109/L， CRP158mg/L，给予吸氧，罗氏芬1g静点后，以“胸腔积液”收入院。
患儿自发病以来精神稍弱，食欲差，无盗汗、消瘦、乏力，大小便正常。
既往史：体健。
传染病接触史：无
家族史：无
入院查体：体温38.8℃，呼吸40次/分，心率140次/分，神清，精神反应欠佳，发育营养可，全身皮肤无皮疹，左上臂卡疤（＋），浅表淋巴结未扪及肿大，无鼻扇及口周发青，无三凹征，咽充血，右侧胸廓塌陷，呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm，脾不大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，病理反射未引出。
一、 诊断（2分）
1．右侧肺炎（1分）
2．化脓性胸膜炎（脓胸）（1分）
二、诊断依据：
1． 右侧肺炎：
根据患儿起病急，病史短，间断发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，胸片示右侧肺炎，故右侧肺炎诊断成立。结合患儿年龄，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRP升高，血沉升高，合并胸水的性质，考虑细菌性肺炎诊断成立。
2．化脓性胸膜炎（脓胸）：（1.5分：1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重0.25分，发热、咳嗽、发憋症状0.5分，体征0.25分，化验检查0.5分，）
根据患儿起病急，病史短，以间断发热、咳嗽、发憋为主要表现，查体示右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，结合胸片及肺CT提示右侧胸腔积液，故胸腔积液诊断成立。胸水化验符合渗出液性质，考虑感染因素。又根据患儿为1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRP升高，血沉升高，胸水检查示外观黄绿色脓性，白细胞明显升高，中性为主，蛋白升高，李凡他试验（＋），乳酸脱氢酶升高，考虑化脓性胸膜炎（脓胸）诊断成立。
三、鉴别诊断：（2分）
（1）结核性胸膜炎：患儿起病急，病史短，无结核病接触史，无盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD（－），肺部无结核病灶，胸水性质为脓性，白细胞分类以多核为主，不支持。（1分）
（2）支原体性胸膜炎：患儿为小幼儿，细菌为其常见病原，血象、血沉、CRP明显升高，MP（－），胸水性质均不支持支原体感染。（0.5分）
（3）胸腔占位：如肿瘤、囊肿等，患儿有发憋，查体右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，胸片、肺CT示右肺透光低，需考虑本病可能。但患儿起病急，病史短，感染中毒症状较重，但一般情况尚好，感染指标明显升高，胸水未找到肿瘤细胞，不支持。必要时可进一步做增强CT、核磁检查或胸腔镜检查协诊。（0.5分）
四、辅助检查：（2分）
血沉：（0.5分）
MP（0.5分）
PPD试验（0.5分）
胸水培养、痰培养、血培养
五、治疗原则（ 2分）
1． 积极抗感染治疗 （0.5分）
2．支持治疗：输丙种球蛋白，必要时输血或血浆（0.5分）
3．保护重要脏器：保肝、保心肌治疗（0.5分）
4.加强生命体征监测，保暖，保证热卡供应。（0.5分）

病例八（难）
患儿，女，5岁，因“反复咳嗽伴发热1年余”入院。
一年前受凉后出现咳嗽，呈阵咳，咳痰，痰中带血。胸片示“双侧肺炎”，抗炎一周后症状消失，复查胸片肺炎吸收。以后每2~3个月咳嗽一次，单声咳，夜间明显，有时伴有发热，当地曾痰中找到大量肺含铁血黄素细胞。多次胸片提示双侧肺炎，抗炎治疗一周后好转，肺炎吸收。入院前一个月再次出现上述症状，来院收住。
发病来神清，精神反应弱，易出汗，体重不增。
查体： 一般情况好，发育营养中等，呼吸平稳，无明显缺氧征。全身皮肤未见皮疹出血点。浅表淋巴结不大。双肺呼吸音粗，深吸气可闻细小水泡音，右肺为著，心腹无异常，肝脾不大，杵状指明显。
实验室检查：血常规：Hb 90g/L ，RBC 4.5×1012/L MCV、MCH、MCHC轻度减低，WBC10.2×109/ L N65.3%，L29.5%，血小板（PLT）320 ×109/L。C反应蛋白（CRP）、血沉正常。免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗体（-）
附：胸片。
一、病例特点1分（各0.25分）
①幼儿期起病，病程反复迁延。
②表现反复咳嗽伴发热，咳痰，痰中带血丝，伴小细胞低色素性贫血。病程初期胸片多次显示双侧肺炎，一周左右吸收。
③查体：深吸气可闻细小水泡音，右肺为著，杵状指明显。
④辅助检查：曾痰中找到大量肺含铁血黄素细胞，小细胞低色素贫血。
附胸片。
二、 诊断 2分
1． 特发性含铁血黄素沉着症（IPH）
三、 诊断依据 2分
四、 反复发作性咳嗽、咯血、伴小细胞低色素性贫血（0.5分），肺部影像学显示双肺浸润影（0.5分）。痰中找到肺含铁血黄素细胞（0.5分），免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗体（-）（0.5分），可诊断。
五。鉴别诊断1分
1、肺炎+缺铁性贫血：是常被误诊的疾病。但反复肺炎伴咯血并痰中找到大量肺含铁血黄素细胞可与之鉴别。（0.5分）
2、继发性含铁血黄素沉着症：见于胶原性血管病、化学药物过敏、食物过敏等（0.5分）
四、辅助检查 2分
痰、胃液或纤维支气管镜灌洗液（BALF）找含铁血黄素细胞（1.5分）
过敏源检测（0.5分）
五、治疗原则 2分
牛奶过敏者禁之（0.5分）
休息、吸氧（0.5分）
激素仍是目前有效的治疗方法（1分）
☆常规剂量的激素如强的松2mg/kg/d，足量4-8周，逐渐减停。但由于长期口服副作用大，局部吸入激素的治疗方法已有应用。
☆上述治疗病情不稳定可考虑免疫抑制剂应用。
☆当发生急性大出血时，甲基强的松龙静脉大剂量短程。

儿童医院病例分析——心血管系统疾病病例题
病例1(难)
患儿，男，12岁，主因 发热、肌痛3天 ，胸闷、乏力2天，晕厥1次 入院。
患儿于入院3天无明显诱因出现全身肌肉疼痛，略感咽痛，体温发热 38.20C，家长予患儿感冒冲剂、先锋霉素口服治疗，症状无缓解，体温波动在37.4~38.80C之间，入院前2天出现胸闷、乏力，入院前3小时患儿于上课间操时，突然感胸闷加重，心悸、头晕，继而晕倒，意识丧失，双上肢屈曲抖动，无口吐沫，无大小便失禁，持续2分钟后缓解，于急救室予吸氧，静点能量合剂，心电监测及心电图示频发室性早搏，部分呈二联律，以“晕厥待查，室性早搏”收入院。
既往体健
入院查体：
体温37.50C，呼吸20次/分钟，脉搏96次/分钟，血压96/60mmHg，神志清楚，呼吸平稳，面色苍黄，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音，心界无扩大，心率96次/分钟，律不齐，可闻及早搏12次/分钟，心音钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，肢端稍凉，无发绀，四肢肌力、肌张力正常，克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
入院后超声心动图示左心室内径轻度增大。
一． 诊断 2分
1． 病毒性心肌炎 1分
2． 阿斯综合征？ 0.5分
3． 上呼吸道感染 0.5分
二． 诊断依据 2分
1．病毒性心肌炎 1分（症状0.2分，体征0.3分，辅助检查0.3分，感染史0.2分）
患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，面色苍黄，心律不齐，可闻及早搏12次/分钟，心音钝，心电图示室性早搏，部分呈二联律，超声心动图示左心室内径轻度增大，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。
2． 阿斯综合征？ 0.5分（心电图0.25分，晕厥史0.25分）
患儿心电图存在室性早搏二联律，故其晕厥发作不除外室性心动过速导致的阿斯综合征，可进一步查心肌酶、血病毒抗体，密切观察心电图改变，做24小时动态心电图协助诊断。
3． 上呼吸道感染 0.5分（症状0.2分，体征0.2分，病毒性0.1分）
有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确，具有全身肌肉疼痛，病毒感染可能性比较大。
三． 鉴别诊断 2分
1． 中枢神经系统感染 0.5分 2.癫痫 0.5分 3.颅内占位性病变 0.5分 4.电解质紊乱 0.5分
四．辅助检查 2分（每项0.25）
1．血常规
2．血沉、ASO、支原体抗体0
3．血病毒抗体
4．胸部X线片
2． 心电图
3． 24小时动态心电图
7．头颅CT
8．脑电图
五．治疗原则及预后 2分
1．绝对卧床休息 0.5分
2．抗感染0.5分
3．保心肌 0.5分
4．酌情应用抗心律失常药 0.5分

病例2（易）
患儿，女，8岁
主诉：发热3天，咳嗽、心前区痛1天
现病史：
患儿于入院前3天无明显诱因出现体温发热 38.60C，无咳嗽、流涕，无寒战，无腹痛、腹泻，家长予患儿口服泰诺林，体温仍发热，波动在37.5~39.20C之间，入院前1天出现咳嗽，为声咳不剧，伴有心前区疼痛
入院查体：体温37.70C，呼吸28次/分钟，脉搏108次/分钟，血压90/60mmHg，神志清楚，呼吸平稳，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心界稍有扩大，心率108次/分钟，律齐，心音减弱，略遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。
辅助检查：胸部X线片示：双肺纹理略粗多，心影轻度增大，心脏彩超：各房室内径正常，心功能正常，少量心包积液。
一．诊断 2分
1． 急性心包炎（病毒性？）1.5分
2．上呼吸道感染 0.5分
二．诊断依据 2分
1． 急性心包炎（病毒性？）1.5分（症状0.4分，体征0.4分，辅助检查0.4分，感染史0.3分）
患儿急性起病，有咳嗽、心前区痛、发热，心界稍有扩大，心率108次/分钟，律齐，心音减弱，略遥远，胸部X线片示：双肺纹理略粗多，心影轻度增大，心脏彩超：各房室内径正常，心功能正常，少量心包积液，故临床诊断为急性心包炎，病史短，发病前1周有过胃肠道感染史，临床感染中毒症状不重，病毒性可能大。
2．上呼吸道感染 0.5分（症状0.25分，体征0.25分）
有发热，查体咽充血，上呼吸道感染诊断明确。
三．鉴别诊断 2分
1．化脓性、结核性心包炎 0.5分
2．病毒性心肌心包炎 0.5分
3．风湿性心包炎 0.5分
4．其他结缔组织病 0.5分
四．辅助检查 2分
1．血常规 0.4分
2．血沉、CRP、ASO 0.4分
3．血病毒抗体 0.4分
4．心电图 0.4分
5．PPD 0.4分
五．治疗原则及预后2分
1．卧床休息 0.5分
2．抗感染 0.5分
3．对症治疗 0.5分
4．必要时应用激素治疗 0.5分

病例3（易）
患儿，男，10岁
主诉：发热、咽痛7天，乏力、心悸2天
现病史：
患儿于入院前7天无明显诱因出现体温发热 39.40C，伴咽痛，无咳嗽、流涕，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，家长予患儿口服阿莫西林，体温有下降，波动在37.5~38.50C之间，咽痛减轻，入院前2天出现乏力、心悸，无胸痛，无头痛、头晕。
入院查体：体温37.70C，呼吸25次/分钟，脉搏110次/分钟，血压95/65mmHg，神志清楚，呼吸平稳，面色苍白，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界无扩大，心率110次/分钟，律齐，心音略低钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，神经系统检查未见异常。
辅助检查：心脏彩超：左室内径轻度增大，余房室内径正常，心功能正常，心电图：ST-T改变，心肌酶轻度增高
一．诊断 2分
1．病毒性心肌炎 1分
2．上呼吸道感染 1分
二．诊断依据 2分
1．病毒性心肌炎 1分（症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.4分，感染史0.1分）
患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，心音略低钝，心电图示ST-T改变，超声心动图示左心室内径轻度增大，心肌酶增高，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。
2．上呼吸道感染 1分（症状0.25分，体征0.25分）
有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确
三．鉴别诊断 2分
1．风湿性心肌炎 0.4分
2．中毒性心肌炎 0.4分
3．扩张型心肌病 0.4分
4．β受体功能亢进 0.3分
5．甲状腺功能亢进 0.3分
6．结缔组织病、代谢疾病的心肌损害 0.2分
四．辅助检查2分
1．血常规 0.4分
2．血沉、CRP、ASO 0.4分
3．血病毒抗体 0.4分
4．24小时动态心电图 0.4分
5．胸部X线 0.4分
五．治疗原则及预后2分
1．卧床休息0.5分
2．抗感染0.5分
3．保心肌0.5分
4．对症治疗0.5分

病例4（中）
患儿，男，1岁2个月
主诉：发热伴咳嗽一周，眼睑浮肿、尿少３天。
现病史：
患儿于入院前一周无明显诱因出现发热，体温最高达39°C，伴咳嗽，声咳阵阵，少痰气粗。三天前，患儿烦躁哭闹，家长发现眼睑略有浮肿，纳食欠佳，尿少，无明显口唇青紫、多汗。当地医院拍胸片发现心脏扩大，诊断为“肺炎、先天性心脏病”，门诊以“心大待查”收入院。患儿自病来精神萎靡，易哭闹。纳奶后呼吸快，纳奶慢，易出汗，夜间易醒，口鼻周略青。入院当日尿量稍少。三个月来体重未增。
个人史：足月顺产，第一胎，出生体重3.4kg，生后无窒息。生长发育比同龄儿略低值。
体格检查：T38.5，R50次／分，P150次／分，体重7.2公斤，血压正常。精神反应稍弱，发育营养欠佳，面色略显苍白。浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿，鼻扇三凹征阳性，口鼻周发绀。双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音。心前区微隆起，心界扩大，心音低钝，心率１５０次／分，杂音不明显。肝肋下４厘米、剑下３厘米，质中边钝，表面光滑无结节。脾未及。双下肢及双足略显浮肿。辅助检查：
　血常规：红细胞2.97×1012 /L，血色素9.2g/L ，白细胞14.8×109/L，中性0.7，嗜酸细胞0.01，淋巴0.25, CRP 38mg/L
心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，双心房扩大，ST-T明显改变。
胸片：两肺纹理粗多，双下肺少许片影，心影高度增大，心胸比０.67。
心脏彩超：心脏增大，以左室为主，左心内膜增厚，反光增强，左心收缩功能减低。
参考答案：
一．诊断 2分
1．心内膜弹力纤维增生症 0.8分
2．婴幼儿肺炎0.7分
3．轻度贫血 0.5分
二．诊断依据 2分
1．心内膜弹力纤维增生症 0.8分 （症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.3分）
本例主要临床表现呼吸道感染时，出现心力衰竭症状，查体发现生长发育略低，心衰体征：呼吸困难，急促，肺水肿或伴发肺炎，肝大，眼睑及双下肢双足浮肿；心脏查体心界扩大，心音低钝，无明显杂音；胸片心影扩大，心电图：窦性心动过速，左心室肥厚， ST-T明显改变。心脏彩超：心脏增大，以左室为主，左心内膜增厚，反光增强，左心收缩功能减低，此为典型心内膜弹力纤维增生症。
2．婴幼儿肺炎0.7分（症状0.2分，体征0.2分，辅助检查0.3分）
本例患儿临床上出现咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音，胸片可见片影，血白细胞增多，C反应蛋白略高等，考虑伴有肺炎。
3．轻度贫血 0.5分（贫血0.3分，轻度0.2分）
本例患儿红细胞2.97×1012 /L，血色素9.2g/L, 诊断轻度贫血。
三．鉴别诊断 2分
1. 感染性心肌炎 0.5分
2. 先天性心脏病：主动脉缩窄、冠状动脉起源异常0.5分
3. 扩张性心肌病0.5分
4. 心律失常性心肌病0.3分
5. 其他：贫血性心脏病, 糖原累积症, 等0.2分
四．辅助检查2分
1．血沉 0.4分
2．Holter 0.4分
3．腹部B超0.4分
4．心肌酶 0.4分
5．肝功能、肾功能 0.4分
五．治疗原则 2分
1. 一般治疗：镇静吸氧，控制液量及速度0.2分
2. 强心 0.3分
3. 利尿 0.3分
4. 扩血管 0.3分
5. 抗炎0.2分
6. 激素抑制免疫反应、丙球冲击治疗 0.3分
7. 保护营养心肌0.2分
8. 对症治疗 0.2分

病例5（中）
患儿 男 12岁
主诉：半年来头晕、心悸发作4次
患儿于入院前半年内阵发头晕、心悸，伴恶心，常于呼吸道感染后发作。起初能自行突然中止。发作时心率极快，不能计数。偶有乏力。随后发作时到当地医院急诊，作心电图提示“窦性心动过速？”，静推ATP、心律平后方马能中止发作。发作持续数分钟至最长2个小时不等。遂来我院，门诊做超声心动图：心脏结构未见异常。以“窦性心动过速？”收入院。
病中，患儿精神好，进食佳，二便正常。
既往体健。
G1P1，孕40周自然分娩，出生体重3.4kg，生后无窒息。
无家族遗传病史。
查体：T:36.7 R:25次/分 HR: 90次/分 BP:90/65mmHg 神志清，精神好。发育营养良好，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。头型正常，发黑，分布正常。眼睑无水肿，眼球活动好，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。咽不红，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。腹软，肝不大。神经系统查体无异常。
辅助检查：
心电图：大致正常。发作心电图：QRS时限：0.09s。频率：215bpm,绝对匀齐，R-P’=0.10s ，P’Ⅱ,Ⅲ,aVF倒置。
超声心动图：心脏结构未见异常
参考答案：10分
一、 诊断2分：
1， 室上性心动过速 1分
2， 房室折返性心动过速？1分
二、 诊断依据2分：
1， 室上性心动过速 1分
根据患儿心悸突发突止，静推ATP、心律平后方马能中止发作。（0.