麻疹风疹个案调查表复习进程.doc

麻疹风疹个案调查表

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麻疹/风疹疑似病例流行病学个案调查表

一、报告卡信息
1.1 传染病报告卡卡片编号：
1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）
1.3 身份证号：
1.4 性别*： 男 女
1.5 出生日期*： 年 月 日
a.如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天
1.6 患者工作单位： 联系电话：
1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍
1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区）
乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）
1.9 患者职业*：
幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学） 教师 保育员及保姆
餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民
渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详
1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例
1.11 发病日期*：20 年 月 日
1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时
1.13 死亡日期 ：20 年 月 日
1.14 疾病名称： 法定传染病：
1.15 填卡医生：
1.16 报告单位：
1.17 接触者有无相同症状： 无 有
1.18 备注：

二、流行病学调查信息
2.1 报告日期*：20 年 月 日
2.2 调查日期*：20 年 月 日
2.3 户籍所在地*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍
户籍地址选择： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道）
2.4发病时在现住址县区居住时间*： <7天 7-21天 22天-3月 >3月
2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）： 是 否 不详
如是，所在集体单位具体名称：
2.6 发热*： 是 否 不详
如是，发热日期*：20 年 月 日
2.7 出疹*： 是 否 不详
如是，出疹日期*：20 年 月 日
2.8 其他临床症状*：
咳嗽 是 否 不详
卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 是 否 不详
结膜炎 是 否 不详
麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不详
淋巴节肿大 是 否 不详
关节疼痛/关节炎 是 否 不详
2.9 含麻疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 ≥2剂 不详
免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆
如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日
b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日
2.10含风疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 ≥2剂 不详
免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆
如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日
b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日
2.11发病前7-21天是否去过医院*: 是 否 不详
若是，医院名称
2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*: 是 否 不详
2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系*: 是 否 不详
若是，实验室诊断病例为： 麻疹 风疹 其他______
2.14 是否为麻疹暴发疫情中的病例*: 是 否
2.15是否为一起新的暴发*: 是 否
暴发编码: - -

三、标本采集情况
3.1是否采集第一份血清标本*： 是 否（跳到第3.3项）
采集日期：__________年______月______日
3.2是否采集第二份血清标本*： 是 否
采集日期：__________年______月______日
3.3是否采集病原学检测标本*： 是 否 （跳到第4.1项）
a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日
b. 尿标本： 是 否 采集日期：20 年 月 日
c. 其他标本：________ _____ 采集日期：20 年 月 日

四、实验室检测结果反馈信息
4.1 第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
4.2 第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定
4.3 麻疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定 基因型：_________
风疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定 基因型：_________
五、病例最终分类：（县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）
5.1 最终诊断*： 待定 麻疹病例 风疹病例 其他
5.2 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例
如果为孕妇风疹疑似病例，首次调查时填写以下补充信息：
1．孕妇病例编号： - - （现住址县区编码+年份+顺序号）
2．怀孕日期： 预产期： 本次调查时怀孕周数：_____周
3. 发病时怀孕周数：_____周
如有风疹病例密切接触史，接触时怀孕周数：_____周
4. 第一份血风疹IgG检测结果： 阳性 阴性 待定 未检测
5. 是否接受医学建议咨询： 是 否

调查人员签字： 调查单位：

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