成人智残评定量表.doc

成 人 智 残 评 定 量 表

姓名： 性别： 年龄： 岁 评估日期： 年 月 日 总评分： 分

1、 生活能力：……………………………………………………………（ 分）
0分：能管理好多人和/或帮助别人做生活事务。如：在家当家或作主妇，管理家庭生计，家务有条理；如为家庭一般成员，除个人生活自理外，还能帮助老幼、弱者的生活事务。
1分：自理个人所有生活事务（饮食、洗漱、穿戴、二便、清洗、做饭菜、修补衣物），但有些事情做得欠好。虽然是当家或主妇，但家计安排得欠条理，生产或生活水平显然不同于同样情况的其别人。
2分：自理个人重要生活事务，（饮食、洗漱、穿戴、二便），只有在有指导的情况下做其它家务（煮饭、洗衣），但质量不好。
3分：自理个人基本生活事务（饮食、二便），在督促下可洗漱。
4分：个人基本生活事务（饮食、二便）要全护或半护。

2、 学习或工作能力（只评其中一项；因疾病或残废原本无技能的老年人评估记忆能力）：
（1）学习能力（合用于尚未工作者或在校学生）：…………………………..（ 分）
0分：可考入初中以上学校并能正常学习。
1分：只能读完小学，成绩一般或不好，算术成绩更差，不能考入初中。
2分：只能读到小学2-3年级，算术很不好，生活中的常专心算有困难。
3分：不能上学，只能学会一些简朴的词语，可辨认自己的姓和名，完全无心算能力。
4分：知或不知自己的名字，不能辨认姓和名。
（2）工作或劳动能力
（2.1）用于评估病前有工作或未上学者：……………………………………（ 分）
0分：可从事技术性工作或劳动（技巧工作，农活中的育苗、犁田、整地），质量好。
1分：可独立从事半技术性的工作或劳动（初级的理发、磨刀、修补、家务中的洗衣、缝补；农活中的插秧、刨草皮、放牛羊等），但质量不好。
2分：只能参与一些简朴劳动（简朴的户外劳动如挑土、牵牛等，简朴的室内劳动如推磨、劈柴等），并且要人安排或督促。
3分：在有指导的情况下可作一些简朴的辅助家务事如扫地、倒垃圾等。
4分：不能劳动。
（2.2）评估老年用：………………………………………………………...（ 分）
0分：对本来纯熟的脑力工作可照常进行，体力技巧工作可作技术指导。
1分：本来熟悉的脑力工作能力开始下降，技术指导条理性不如以往清楚。
2分：以前纯熟的脑力工作能力明显不如以往，部分遗忘；不能作技术指导了。
3分：对纯熟工作只有一些片段保存，技能所有遗忘。
4分：对以往知识或技能所有磨灭。
（3）记忆能力（合用于因疾病或残废原本无技能的老年人）：……………（ 分）
0分：远近记忆均正常。
1分：生活中重大事和远记忆好，近记忆不好，自觉记忆不好。
2分：只能记住自己的生日，经常丢三忘四，中餐时忘了早餐的食物。
3分：结识亲人，但有时忘了名字或称呼，做过的事随之而忘。
4分：不结识亲人，忘自己的名字和/或年龄。

3、 时空定向（时与空综合评分，老年人不出门者只观测时间定向）：……..（ 分）
0分：时间（年、月、日、时）观念清楚。可单独出远门，不久掌握新环境的方位。
1分：月、日清楚（有时相差几天）。可单独来往于近郊、近村、近镇、近街。对暂居地（如医院、亲戚家）：知现住地名、自家的方位，但不知回家路线。
2分：可知上半年或下半年。只能单独在很熟悉的附近环境里行动。对暂居地：只知名称，不知暂居方位，或不知方位的关系。
3分：知是上午或下午。只能在左邻右舍间串门。对暂居地不知名称。
4分：无时间概念。不能单独串门。

4、人事定向：……………………………………..………………………（ 分）
0分：知道周边人们的关系，知道下列称谓：曾祖，外祖，叔伯，姑姨，表侄等的意义，可分辨陌生人的大体身份或年龄，可用适当称呼。
1分：只知家中密切近亲或好友的关系，不会分辨陌生人的身份或年龄，不能称呼陌生人。
2分：只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨长辈、同辈或晚辈。
3分：只结识常同住的亲人，可称呼父母，可辨熟人和生人（有不同反映）。
4分：只结识保护人，不辨熟人和生人（无不同反映）。

5、社会交往：……………………………………..………………………（ 分）
0分：参与社会，在社会环境中有一定的适应能力，待人接物恰当。
1分：只能适应单纯环境，积极接触人，初见面时尚难发现智力上的缺欠，不理解隐喻语。
2分：脱离社会，可被动接触，不会积极接待人，谈话中很多不适词句，表情不妥，很容易上当被骗。
3分：勉强可交往，谈吐内容和/或口齿不清楚，仪表不端正，表情不适当。
4分：难接触。

记分方法：计算5个项目的得分（最高分20分），根据得分，划分评估等级：
（1）正常：0-2分；（2）轻度：3-7分；（3）中度：8-13分；
（4）重度：14-17分；（5）极重度：18分及以上。