原发性醛固酮增多症临床路径.doc

原发性醛固酮增多症临床途径
（）

一、原发性醛固酮增多症临床途径原则住院流程
（一）合用对象：
第一诊断肾上腺肿物（ICD-10,E27.8）、低钾血症（E87.601）和高血压(E10和E15.9)，为明确病因和决定治疗方案。
（二）诊断根据：
根据（原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 中华内分泌代谢杂志, ），《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
筛查对象：
（1）持续性BP＞160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，BP＞140/90mmHg或联合使用4种及以上降压药物，BP＜140/90mmHg）；
（2）高血压合并自发性或利尿剂所致低钾血症；
（3）高血压合并肾上腺意外瘤；
（4）早发性高血压家族史或早发（不不小于40岁）脑血管意外家族史高血压患者；
（5）原醛症患者中存在高血压一级亲属；
（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。
注意事项：
1、筛查前准备
（1）尽量将血钾纠正至正常范围；
（2）维持正常钠盐摄入；
（3）停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂，ACEI、ARB、ＣＣＢ及甘草提炼物；
（三）选择治疗方案根据：
根据（原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 中华内分泌代谢杂志, ），《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.明确病因；
2.治疗原则：治疗方案取决于原醛症病因和患者对药物反应。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗，而特醛症及糖皮质激素可克制性原醛症首选药物治疗。分泌醛固酮肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。如已经有局部转移，应尽量切除原发病灶和转移灶。术后患者必须定期随访。药物治疗患者，需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。
3.调整代谢异常，减少手术风险；
（四）临床途径原则住院日为不不小于等于
21天
（五）进入途径原则：
1. 第一诊断必须符合肾上腺肿物、低钾血症或高血压疾病编码。
2. 有严重高血压、或伴随电解质异常等临床体现。
3. 当患者同步具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊。
4.处理也不影响第一诊断临床途径流程实行时，可以进入途径。
（六）住院后检查项目。
1.必需检查项目：
（1）血、尿、粪便常规+潜血检查；
（2）血肝、肾功能、血脂、电解质、血糖、心肌酶、有关免疫指标；
（3）血气分析、甲状腺功能
（4）心电图、胸片、腹部B超
（5）24小时尿钾、钠定量
（6）特殊激素检测及激发试验：
1） 血立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮水平
2） 尿间羟肾上腺素类似物，尿VMA、24小时尿钾、尿17羟类固醇
3） 血间羟肾上腺素类似物，或血儿茶酚胺水平
4） 血皮质醇和血ACTH节律水平
5） 性激素水平
为保证上述激素水平检测精确性，应尽量反复2-3次
6） 大小剂量地塞米松克制试验测定血皮质醇、24小时尿游离皮质醇水平变化
（7）确诊试验如生理盐水输注试验、卡托普利试验、口服高钠饮食或氟氢可松试验。
（8）完善肾上腺影像学检查（肾上腺CT平扫及增强-门诊未完毕时），双侧肾上腺形态异常（包括增生或腺瘤）必要时深入行双侧肾上腺静脉取血。
（七）根据患者病情可选择检查项目
1.肺功能
2. 胸部CT、垂体MRI、PET扫描、DXA
3. 除外MEN检查：甲状旁腺激素（PTH）、降钙素、胃泌素、胰岛素及泌乳素垂体其他有关激素检查
（八）选择用药：
1.根据对于肾上腺肿物性质评估状况决定患者用药方案
2.根据并发症有无，进行有关治疗；
（九）出院原则：
1.病因评估完毕
2.若需药物治疗或者术前准备，已明确药物方案
3.已存在并发症和/或合并症得到控制。
（十）出院指导：
1. 简介住院期间及出院时各项指标以及并发症、合并症状况。
2.解释住院期间和出院时应用药物名称、剂量、使用办法及疗程。
3.明确出院后门诊复查时间、项目。
（十一）有无变异及原因分析：
1.入院经有关检查诊断明确后，可根据诊断转入库欣综合征、嗜铬细胞瘤等临床途径。
2.有影响本病治疗效果合并症，需要进行有关诊断和治疗，导致住院时间延长、住院费用增长。
3.不能耐受手术患者，也许需要病灶放疗和/或化疗，导致住院时间延长、住院费用增长。
4.若出现化验成果和临床状况不符合时，需反复检查，导致住院时间延长、住院费用增长。
5.若合并MEN，则根据受累腺体状况决定手术治疗先后次序，导致住院时间延长、住院费用增长。

二、原发性醛固酮增多症临床途径表单
合用对象：第一诊断为肾上腺肿物、低钾血症或高血压
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 原则住院日：21天
日期
住院第1天
住院第2-10天
住院第11-19天
出院或转科日

诊
疗
工
作
□ 问询病史及体格检查
□ 完毕病历书写
□ 完善检查
□ 上级医师查房与病情评估
□ 初步确定与否存在严重疾病等不能进行功能评估状态
□ 监测血压
□ 上级医师查房
□ 复查有关异常检查
□ 确定评估方案
□ 观测并记录病情变化
□ 上级医师查房
□ 复查有关异常检查，完善评估方案
□ 初步确定治疗方案
□ 根据检查、检查成果考虑与否进入其他途径
□ 评估与否具有出院或转科治疗指征
□ 完毕出院总结等病历记录
□ 告知患者及家眷转科或出院
□ 向患者及家眷交代病情
□ 预约门诊复诊

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 护理常规：内科
□ 护理级别：一/二级护理
□ 普食
□ 合并症治疗
□ 监护

临时医嘱：
□ 血、尿、粪便常规+潜血检查
□ 肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、糖化血红蛋白、有关免疫指标
□ 血气分析、甲状腺功能
□ 24小时尿钾、钠
□ 胸片、心电图、B超
□ 肾上腺CT（平扫+增强+重建）-门诊未完毕者
□ 有关合并症检查
长期医嘱：
□ 同前

临时医嘱：
□ 血立卧位RAAS水平
□ 尿间羟肾上腺素类似物，或尿VMA（血压高者）、， 24小时尿钾、尿17羟类固醇
□ 血间羟肾上腺素类似物，或血儿茶酚胺水平
□ 血皮质醇和ACTH节律
□ 性激素水平
□ □大小剂量地塞米松克制试验测定血皮质醇、24小时尿游离皮质醇水平变化（需要者）
长期医嘱：
□ 同前

临时医嘱：
□ 并发症有关处理
□ 根据病情补充必要治疗

出院或转科医嘱:
□ 继续患者基础用药
□ 转科手术
□ 安排患者出院，并叮嘱患者定期复查
护理
工作
□ 简介病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 观测病情变化
□ 病情观测
□病情观测
□ 协助完毕出院或转科事宜
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名
白
班
小
夜
班
大
夜
班
白
班
小
夜
班
大
夜
班
白
班
小
夜
班
大
夜
班
白
班
小
夜
班
大
夜
班

医师
签名