医疗机构临床实验室检查申报表.doc

医疗机构临床实验室检查申报表

单位名称： 吉安市中医院

填表日期： 2023 年 3 月 10 日

江西 省（市）临床检查中心

卫生部临床检查中心制

检查申报材料目录

1.实验室检查申报表
附表1 临床实验室基本情况登记表
附表2 临床实验室执业登记内容
附表3 临床实验室检查项目登记表
附表4 外包项目登记表
附表5 临床实验室负责人登记表
附表6 诊断性报告签字人登记表
附表7 实验室工作人员一览表
附表7.1 临床实验室工作人员记录分析表
附表8 仪器设备登记表
附表9 参与室间质量评价情况表
附表10 实验室间比对情况表
2.实验室现行有效的程序文献、标准操作规程、规章制度、记录
附表11 程序性文献登记表
附表12 SOP文献登记表
附表13 管理制度登记表
附表14 记录登记表
3.组织机构框图（附件1）
4.实验室平面图（附件2）

附表1 临床实验室基本情况登记表

单位名称

地址

邮政编码

法人代表姓名

联系电话

传真

分管院长姓名

实验室名称

实验室负责人

联系电话
手机：

电话

E-mail

院总床位数
床
院职工总数
人
经核准登记医学检查专业
临床检查
2
0
1
2

年
度
院卫技人员数
人
实验室人员数
人
占院卫技人数
％
院建筑面积
M²
实验室建筑面积
M²
占院建筑面积
％
院仪器设备总额
万元
实验室仪器设备额
万元
占院设备总额
％
院门诊总人次数
人次
实验室门诊工作量
件
门诊检查项次数
项次
院住院总人次数
人次
实验室住院部工作量
件
住院检查项次数
项次
院年业务总收入
万元
实验室年业务收入
万元
占院业务总收入
％
实验室年试剂消耗额
万元
年室内质控物消耗额
万元
占年试剂消耗额
％
年参与室间质量评价
万元
年进行实验室间比对
万元
填表说明：上一年度资料

附表2 临床实验室执行登记内容

检查项目数
其中
工作量（件/年）
自检项目数
外包项目数
临床检查

临床化学检查

临床微生物学检查

临床免疫学检查

遗传病及其他疾病的分子生物学诊断

其他

附表3 临床实验室检查项目登记表

序号
项目
方法学原理
分析仪器
试剂厂家
校准品
厂家
SOP文献
室内质控
室间质评
实验室间比对
编码
名称
仪器名
型号
厂家

附表4 外包项目登记表

序号
项目
委托单位
是否具有
资质
有无协议
外包
起始时间
编码
名称

附表5 临床实验室负责人登记表

姓名

性别

出生年月

职务

专职/兼职

职称

学历

毕业时间

毕业专业

工作年限

现从事专业

从事本专业年限

何时担任实验室负责人

工作简历：

继续教育经历：

相关培训（省级以上卫生行政部门所组织）：

科研课题及著作、论文发表：

附表6 诊断性报告签字人登记表

姓名

性别

出生年月

职务

职称

学历

毕业时间

执业医师注册证书号

执业医师注册时间

工作简历：

继续教育经历:

科研课题及著作、论文发表：

附表7 实验室工作人员一览表

序号
姓名
性别
出生年月
职务/职称
学历
毕业院校
所学专业
毕业时间
工作年限
目前所在
专业组
本专业
工作年限

填表说明：所学专业涉及检查专业、医疗专业、其他医疗卫生专业、其他非医疗卫生专业

附表7.1 临床实验室工作人员记录分析表

1、 人员分类（人）：
临床实验室工作人员数
其中
专职
兼职
外聘

2、 学历分类（人）：
博士
硕士
本科
专科
中专
其他学历

3、 职称分类（人）：
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他

4、 专业分类（人）：
检查专业毕业
医疗专业毕业
其他医疗卫生专业毕业
其他非医疗卫生专业毕业

附表8 仪器设备登记表

序号
仪器名称
生产厂家及型号
注册或批准号
购置年月
备注

附表9 参与室间质量评价情况表

序号
参与项目
组织者
评价次数
合格次数
备注
编码
名称

填表说明：只需填写最近2年内参与的室间质评项目。

附表10 实验室间比对情况表

序号
项目
比对实验室名称
比对日期
比对
样本数
比对结果
备注
编码
名称

填表说明：只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。

附表11 程序性文献登记表

序号
文献名称
文献编号
文献
制定期间
文献
实行时间
备注

附表12 SOP文献登记表

序号
文献名称
文献编号
文献
制定期间
文献
实行时间
备注

附表13 管理制度登记表

序号
制度名称
编写时间
实行时间
备注

附表14 记录登记表

序号
记录名称
记录起始时间
备注

附件1 临床实验室组织机构图

附件2 临床实验室平面图