儿科护理质量安全连续改善登记表管理工具:PDCA循环 实行时间: 2023年 12月 8 日项目提高患者身份辨认率检测项目输液治疗发生患者身份辨认错误预期目的患者身份辨认准确率零缺陷检测结果2023年出现2例因输液发生患者身份辨认错误问题叙述1、2023年12月7日对患儿输液时发生了错误,因在转床时未及时更改床头卡信息及输液单信息,护士在进行操作前也未认真核对,导致身份辨认错误。问题的因素分析:(用鱼骨图追因素)机是否展开调查与改善 展开PDCA调查与改善 偶发性异常,不需调查计划(Plan)1、患者身份辨认准确率零缺陷实行(Do)1、健全患者身份辨认制度及流程,加强患者身份辨认制度的监督检查。2、加强安全意识,提高护理人员责任心,定期对护士进行患者身份辨认专项培训,并定期抽查患者身份辨认的相关知识,督促其严格遵循工作制度和操作流程。3、及时补全患者的床头卡及腕带信息,防止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引起医疗纠纷。4、加强患者宣教,取得患者的积极配合,邀请患者及家属一起参与身份辨认制度的执行和护理安全的管理。总结、再优化(Act)检查Check)1、不定期对患者身份辨认进行督察,发现问题及时反馈。