卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc

xxxx卫生院家庭医生式签约服务登记表

健康档案号： 身份证号码：
接受签约服务人姓 名

性别

年龄

所属村居

地 址

联系电话

签约服务时间

访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录：
□健康体检 □妇幼访视
□新建健康档案 □产后访视
□健康教育 □新生儿访视
□发放健教资料 □儿童访视
□家庭护理指导 □中医药健康管理
□家庭康复指导 □老年人访视
□整理家庭药箱 □中老年人保健
□慢性病访视 □中老年人中医药健康管理
□高血压（用药情况： ）
□糖尿病（用药情况： ）
□精神病（用药情况： ）
□结核病（用药情况： ）
□其他：
以上服务内容经核算无误并批准接受
被服务对象署名： 服务医师署名：
年 月 日 年 月 日