卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc

xxxx卫生院家庭医生式签约服务登记表健康档案号： 身份证号码：接受签约服务人姓 名性别年龄所属村居地 址联系电话签约服务时间访视形式：上门 门诊 电话签约服务记录： 健康体检 妇幼访视 新建健康档案 产后访视 健康教育 新生儿访视 发放健教资料 儿童访视 家庭护理指导 中医药健康管理 家庭康复指导 老年人访视 整理家庭药箱 中老年人保健 慢性病访视 中老年人中医药健康管理 高血压（用药情况： ） 糖尿病（用药情况： ） 精神病（用药情况： ） 结核病（用药情况： ） 其他： 以上服务内容经核算无误并批准接受 被服务对象署名： 服务医师署名： 年 月 日 年 月 日