刘竺华从木郁达之论治胆汁反流性胃炎经验_陈珍珍.pdf

名医经验刘竺华从木郁达之论治胆汁反流性胃炎经验陈珍珍，邬媛，耿华杰，刘竺华（山西中医药大学第一临床学院，山西太原；山西中医药大学附属医院，山西太原）基金项目：山西省卫生健康委科研课题计划（）；山西中医药大学第一临床学院中医内科学学科建设项目。在读硕士研究生。通信（讯）作者：刘竺华，主任医师，硕士生导师。主要研究方向：中医药治疗消化系统疾病的临床研究。：。摘要 刘竺华主任治疗胆汁反流性胃炎，从黄帝内经“木郁达之”的理论着手，基于“木郁”之证，对肝郁、脾虚、气逆三种常见病机，采取疏肝理气、健脾和胃、降逆利胆“达之”的治法，运用柴芍四君子汤合旋覆代赭汤加减化裁，开阔了治疗胆汁反流性胃炎的思路。关键词 胆汁反流性胃炎；木郁达之；黄帝内经；刘竺华；名医经验中图分类号 文献标志码 文章编号（）胆汁反流性胃炎（，）是一种以上腹痛、食欲不振、饱胀、反酸、口苦、恶心、呕吐等为主要表现的疾病，本病属于慢性胃炎疾病之中特殊亚型胃炎，是指含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃而引起的胃黏膜炎症。归属于中医学“嘈杂”“泛酸”“呕胆”“胆瘅”等范畴，刘竺华主任认为本病多由情志引发，与肝脏密切相关，故从“木郁”角度，根据本病的临床表现及发病机制，探讨 的诊疗方法。现将其经验总结如下。基于“木郁”探讨“木郁达之”出自素问六元正纪大论：“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”岐伯根据天人一体的原理，从自然现象引申至人体机能，阐明了木郁对人体的影响：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁、膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣，眩转，目不识人，善暴僵仆。”根据天人一体的思想，运用异常环境变化中的“木郁”说明人体四肢百骸的病理，因此，“木郁”可以表现为脘腹疼痛、胸胁不舒、咽膈不畅、进食不爽、头晕目眩、视物不清、卒倒眩仆等。以上腹胀痛、恶心呕吐、食欲不振、饱胀口苦、反酸为主要临床表现，与“木郁”症状相同，可以从发病机制等方面探求 与“木郁”的关系。肝郁、脾虚、气逆为 常见的基础病机，因此主要围绕这三方面进行分析。“木郁”与肝郁的联系在五行学说中，肝脏属木，肝气升发，肝性宜舒畅条达，而恶抑郁。辞海云：“郁，闭结。”孙一奎医旨续余 曰：“木郁者，肝郁也。”张景岳类经运气类曰：“天地有五运之郁，人身有五藏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病矣。”由此可见，“木郁”蕴涵肝郁之意。素问灵兰秘典论云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”说明肝与谋虑以及引起的情绪变化有着密切联系。研究表明，胃肠间的正常动力需要通过精神心理因素去调节，例如抑郁、焦虑等不良情绪能够约束迷走神经，弱化胆碱能神经兴奋功能，以此来抑制胃肠运动，促使胃肠功能出现一系列机能障碍。由于现代人不规律的生活作息以及日益增长的社会压力，致使 已成为心身病疾。本病的产生和反复发作皆与情志因素紧密相关。患者一般都存在着长期不良情绪，如愁闷、焦虑、暴躁、悲伤等，这些负面情绪属于七情的范畴，导致“木郁”，肝失疏泄，肝乘脾胃，最终表现为脾胃病。“木郁”与脾虚的联系在五行学说中，肝胆属木，主升发疏泄；脾胃属土，主升清降浊。脾土接受肝木的调和畅达之用，才能正常的升降运化，不至于虚弱或凝滞。若“木郁”，则肝胆之气将失于调和，干扰脾胃的正常功能而发病。类经曰：“凡木郁之病，风之属也。其脏应肝胆。”肝与胆互为表里，胆汁的分泌排泄依赖肝的疏泄。病位多在胆、胃，与肝脾两脏密切相关。肝的疏泄功能正常，国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.009全身气机调畅，情绪稳定，胆汁排泄有道，才能佐助脾胃升降有度，肝平脾秘。医学求是云：“肝木赖脾土之升。”脾胃虚弱，升降枢纽功能失司，气机逆乱，肝不随脾升则发病。秦伯未谦斋医学讲稿言：“肝气郁结与一般肝气证恰恰相反，肝气证是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝气郁结是作用不及，疏泄无能，故其性消沉。”因而“木郁”之意为肝气疏泄不及所致肝气郁结。“木郁”会造成木不疏土，脾升清之力不及，精微物质不可正常传输到五脏六腑，气血虚损，即肝郁脾虚。从中医角度看，脾虚为 的病机关键，而“木郁”，即肝气郁结多为本病的首要因素。“木郁”与气逆的联系明代戴思恭言：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”由此可知“木郁”包含气逆，为气机的升降出入紊乱所致，故“木郁”的治疗以治气为要。肝气以疏为畅，胆气以降为顺，脾气赖以升清，胃气赖以通降。脾脏与胃腑之气升降有序，协调平衡，与肝气的正常疏泄关系紧密，不可分割。其一，肝气功能平稳，气机调畅正常，有利于脾胃之气的有序升降，脾胃之气调和，则运化功能旺盛。其二，水液及食物的研磨吸收需要借助于胆汁的作用，胆汁是食物消化和吸收的必要物质。胆汁是肝脏的余气所化生的清净汁液，其分泌与及时排泄必须经过肝气的疏泄。“木郁”则肝气郁结，导致胆气上逆，不循常道，导致脾胃之气失于和降，发为胆汁反流性胃炎。如四圣心源言：“则木气郁塞，而胆病上逆，木邪横侵，土被其贼，脾不能升而胃不能降。”基于“达之”治疗 以“达”立法“木郁达之”中的“达”，是疾病治疗的主要原则，众多历代医家普遍认为所谓达者为疏泄舒达之意。张锡纯医学衷中参西录 言：“肝于五行属木，木性原善条达，所以治肝之法，当以散为补，散者即升发条达之也。”运用“达”法指导疾病治疗应该顺应木性，使之舒畅调达。“达”不但包括疏泄舒达，而且亦囊括涌吐、辛散、补虚等治法。如刘完素素问要旨论言：“达者，在上涌之，吐令条达故曰木郁达之，所谓吐令条达也。”此处“达”乃为涌吐之意。叶天士临证指南医案云：“过郁者宜辛宜凉，乘势达之为妥，过升者宜柔宜降，缓其旋扰为先。”此处“达”乃为辛散之法。医学衷中参西录曰：“凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品服之。”此处“达”又为补虚之论。因此，对于胆汁反流性胃炎肝郁、脾虚、气逆的主要病机，根据“木郁达之”理论，疏肝理气、健脾和胃、降逆利胆。以“达”遣方 根据以上理论，治疗 的基础方剂选择柴芍四君子汤合旋覆代赭汤化裁，充分体现“木郁达之”理论。方剂组成：柴胡、白芍、茯苓、党参、炒白术、姜半夏、旋覆花、代赭石、生姜、炙甘草、金钱草、紫苏梗、煅瓦楞子、乌贼骨。方中柴胡味苦辛散，入肝经，疏肝利胆，解郁通滞；白芍味酸甘，柔肝解郁，行气敛阴，柴胡与白芍一散一收，体现了肝脏体阴而用阳的特性。茯苓气平味甘，健脾渗湿，预防土壅木郁。党参甘温，入脾胃经，健脾和胃。炒白术甘苦温，入脾胃经，健脾益气。姜半夏味辛温平，辛则能开，平则能降，降逆止呕，宣降气机。旋覆花味苦辛，降逆止呕，下气泄浊和胃。代赭石性味苦寒，归肝经，降戊土而除逆，下气平肝和胃。生姜辛温，入足太阴脾经，和中降逆，泻满开郁。由于 为胆气上逆，金钱草入肝胆之经，清肝胆郁蒸而导致的湿热，调和胆腑和降之性。配伍紫苏梗，理气开郁，宽中和胃。含有胆汁的十二指肠液在反流入胃时，会破坏胃黏膜的表层细胞，导致胃酸直接刺激胃黏膜，引发反酸症状，故加入煅瓦楞子、海螵蛸，相须为用，抑酸止痛。炙甘草味甘平，培植中州，养育四旁，补益中气，和百药。全方共奏疏肝理气、健脾和胃、降逆利胆之功，运用“达”法，发展了“达”法。典型案例周某，女，岁，年 月 日初诊。主诉：上腹胀满疼痛不舒 月余。患者形体消瘦，性格内向。半年前与儿子因琐事发生争吵后出现上腹部隐隐作痛，胀满不适，症状绵绵不休，按之觉舒。在当地医院就诊，行电子胃镜检查，示胃黏膜充血，轻度水肿，可见少量含胆汁的反流液，诊断为胆汁反流性胃炎。刻诊：上腹胃脘部胀满微痛，情绪波动时，胀痛加重，口干口苦，胃中嘈杂反酸，痛苦不可名状，时有嗳气，少食不饥，大便溏薄日 次。舌淡胖，有齿痕，舌中有一纵裂，苔白腻，脉弦缓。中医诊断为反酸，辨为肝郁脾虚证；治宜健脾和胃、疏肝理气。处方：柴胡 ，白芍 ，茯苓 ，党参 ，炒白术 ，姜半夏 ，旋覆花（包煎），代赭石 ，生姜 ，金钱草 ，紫苏梗 ，煅瓦楞子（先煎），海螵蛸（先煎），炙甘草 。剂，日 剂，水煎取汁 ，早晚餐前温服。年 月 日二诊：腹部胀痛大减，无反酸嘈杂，食欲尚可，仍时有嗳气，大便不成形，苔腻已化，齿痕变淡，脉弦缓。前方加枳实，与柴胡相使，升降相合，增强舒畅气机之功；加芡实 健脾利湿，剂，煎服法同国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，上。年 月 日三诊：诸症大减，心情愉悦。中病即止，避免胃气损伤，膳食调理 月，注意调节情志。月后复查电子胃镜，胃黏膜光滑，未见胆汁反流。按语：患者为中年女性，先天性格内向，再遭遇情志不遂，导致肝郁抑脾。脾虚则失于正常运化功能，健运无权，气血生化之源不足，无以滋养四肢百骸，故形体消瘦；脾虚则胃气亦弱，腐熟功能失职，故食少不饥；脾失运化，清浊不分，则大便溏薄；情志所伤，肝失调达，脾虚气结，故腹满胀痛；肝气乘脾犯胃，气机不畅，胃失和降则嗳气；肝气郁久则促使胆气上逆，故见口干口苦，反酸嘈杂。舌淡胖，有齿痕，舌中有一纵纹，苔白腻，脉弦缓乃肝郁脾虚之征象。治疗上顺应木性，关注“木郁”，根据肝郁、脾虚、气逆的病机，采用“达”法，灵活运用疏肝理气、健脾和胃、降逆利胆治法。参考文献：多潘立酮临床协作组 多潘立酮及铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎多中心临床观察 中华消化杂志，（）：佚名 黄帝内经素问 北京：人民军医出版社，：陈业强，凌江红 从脑肠肽进行肝郁证与功能性消化不良病证结合研究的思路 中医杂志，（）：严湖，单兆伟 单兆伟教授诊治慢性胃炎伴胆汁反流经验 四川中医，（）：戴思恭 推求师意 南京：江苏科学技术出版社，：柳鹏飞，张伟，田耀洲 田耀洲教授治疗胆汁反流性胃炎经验撷英 辽宁中医药大学学报，（）：张锡纯 医学衷中参西录 石家庄：河北科学技术出版社，：刘完素 素问要旨论 北京：中国中医药出版社，：叶天士 临证指南医案 太原：山西科学技术出版社，：收稿日期：王健运用加味真武汤论治肠易激综合征经验崔瑞龙，孙慧，郝钰婷，王健（山西中医药大学，山西太原）基金项目：太原市 年度名中医工作室项目（）；山西中医药大学 年度科技创新能力培育计划，中医学术流派传承工作室建设项目（）。在读硕士研究生。通信（讯）作者：王健，教授，医学博士。主要研究方向：中医药防治脾胃病。：。摘要 王健教授认为阳虚寒湿证腹泻型肠易激综合征主要由于饮食不节、情志失调、时邪引犯、久病体虚所致，病位在于脾胃，病机关键在于阳虚失于温煦造成水湿失于运化，肠道分泌清浊、传导功能失司。治疗方面重视“以利水为上策”，但分利之法切勿滥用，当从肾阳论治，常用真武汤温阳利水。关键词 真武汤；肠易激综合征；阳虚寒湿；王健；名医经验中图分类号 文献标志码 文章编号（）腹泻型肠易激综合征（，）属于中医学“泄泻”的范畴，各大医家治疗阳虚型泄泻，以附子理中丸、四神丸、真人养脏汤等居多，重在温补脾肾。王健，山西中医药大学教授、硕士研究生导师，第四批全国名老中医学术继承人，山西白氏脾胃学术流派传承人。从事临床工作近 年，对中西医治疗脾胃疾病颇有心得，认为泄泻在六经辨证中涉及多经，阳虚寒湿型泄泻是少阴病邪气渐深，肾阳日衰所致，总以肾阳虚衰，阴寒内盛为本，气化不利、寒水下泄为标。对于阳虚寒湿型 ，王师使用真武汤温阳利水治疗水气内停，重在利水祛寒湿，疗效显著。迄今为止运用真武汤治疗阳虚寒湿型泄泻临床经验还较少，笔者将其经验总结如下。西医对 的认识 是以腹泻、腹痛或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯的改变如排便次数国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，