番禺区新型农村合作医疗宣传内容.doc

2013年番禺区新型农村合作医疗宣传内容

一、2013年筹资标准
缴费人群
政府补贴（元/人·年）
村集体和个人（元/人·年）
合计 （元/人·年）
区财政
镇（街）财政
农村居民
135
135
190
460
共270
二、保障待遇
（一）住院基本医疗保障
报销项目
保障待遇
起付线
报销比例
普通住院
镇（街）医院
200元
85%
区级医院
450元
70%
区外医院
650元
50%
未成年人意外门诊
50元
80%
重大疾病补助
病种
镇级
区级
区外
恶性肿瘤手术切除治疗
2000元
1500元
1000元
关节置换术
2000元
1500元
1000元
开颅手术
3000元
2500元
2000元
因冠心病住院进行心脏搭桥或心脏支架植入治疗
——
3500元
3000元
先天性心脏病矫正术
——
3000元
2500元
心脏瓣膜置换术
——
3000元
2500元
脊椎矫形手术（包括脊内固定术、脊柱椎体形柱矫形成或椎体后凸成形术等）
——
3000元
2500元
宫颈癌、终末期肾病
每病种一年限额补助10000元
乳腺癌、重性精神病、艾滋病机会感染
每病种一年限额补助8000元
耐多药肺结核
一年限额补助6000元
六种儿童重大疾病
急性淋巴细胞白血病
在定点救治医院报销比例为限定费用的70%，民政救助对象为限定费用的90%
儿童急性早幼粒细胞白血病
儿童先天性房间隔缺损
儿童先天性室间隔缺损
儿童先天性动脉导管未闭
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
妇女分娩补助
1000元
犬伤人
100元
▲报销费用=（总医疗费用-起付线-自费费用）×报销比例
▲五保对象住院凭民政局出具的证明免交押金，实行零起付线，报销比例在上述各级医院相应提高10%，即分别为95%、80%、60%。
▲符合计划生育政策当年出生的新生婴儿可不缴交参合费用，随参合母亲或父亲享受当年新农合保障待遇，母亲或父亲和婴儿合用一个报销限额，限额为参合母亲或父亲的最高限额；新生婴儿享受随母亲或父亲当年新农合保障待遇后，本年度内不得中途参合。
（二）重大疾病医疗保障
重大疾病病人（含特殊门诊病人），在享受新农合住院基本医疗保障后，剩余的基本医疗费用再给予报销。
1．二次报销
二次报销年报销最高额度为15万元，具体计算标准如下（单位：元）：
区 外 医 院
剩余医疗费用（M）
≤30000
(30000,60000]
(60000,100000]
>100000
二次报销办法
0
M*50%-15000+3000
M*75%-30000+5000
M*90%-45000+10000

区 级 医 院
剩余医疗费用（M）
≤20000
(20000,40000]
(40000,80000]
>80000
二次报销办法
0
M*50%-10000+1000
M*75%-20000+5000
M*90%-32000+12000

镇 级 医 院
剩余医疗费用（M）
≤10000
(10000,20000]
(20000,30000]
(30000，80000]
>80000
二次报销办法
0
M*50%-5000+3500
M*65%-8000+5000
M*80%-12500+7000
M*90%-20500+12000
2．特定单病种三次报销
首次被确诊为先天性心脏病、白血病、地中海贫血、器官移植的特定单病种参合人员，在享受新农合住院基本医疗保障和二次报销的基础上，剩余的基本医疗费用再给予报销（三次报销）75%，年报销最高额度为5万元。
▲新农合基本医疗保障年报销最高额度为15万元，重大疾病二次报销年最高额度为15万元，三次报销年最高额度为5万元，新农合年报销最高额度共35万元
（三）门诊
医疗机构
报销比例
普通门诊
4种慢性病门诊
不选村卫生站
目录内
全单
目录内
全单
目录内
全单
村卫生站
70%
不低于60%

社区卫生服务中心及其属下的社区卫生服务站
70%
不低于60%
80%
不低于70%
80%
不低于70%
镇（街）医院
50%
不低于40%
60%
不低于50%

▲4种慢性病病种为：高血压、糖尿病、精神病和慢性阻塞性肺炎。
▲普通门诊实行定点就医。参合群众在报名缴费时分别选择一家镇（街）医院、一间社区卫生服务中心和一个村卫生站作为本人本年度的定点医疗机构。定点医疗机构一经选定，原则上不能变更。
▲普通门诊报销不设起付线。
▲农村妇女产前检查纳入门诊报销。
▲五保户凭身份证和五保户证在本人选定的定点医疗机构看门诊，免交普通挂号费。
（四）特殊病种门诊
参合群众因急诊留院观察、恶性肿瘤化学药物治疗、恶性肿瘤放射治疗、尿毒症透析(含血透/腹透）、慢性再生障碍性贫血治疗、肾脏移殖手术后抗排异反应治疗、肝脏移殖手术后抗排异反应治疗、心脏移殖手术后抗排异反应治疗、肺部移殖手术后抗排异反应治疗、血友病治疗、重型β地中海贫血治疗、慢性丙型肝炎治疗、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等）治疗、艾滋病毒感染者/艾滋病患者治疗、系统性红斑狼疮及六种儿童重大疾病术后门诊等21种病种看门诊的，均可按住院统筹政策报销。
▲急诊留观病人留观时间，三级医院一般不超过48小时，二级医院一般不超过72小时。急诊留观直接转入住院的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
三、报销流程
（一）住院
1．区内医院
说明参合身份，凭身份证（未办身份证可用户口簿）办理入院手续→在农合窗口办理农合就医登记→出院时到住院收费窗口办理现场报销减免。
2．区外定点医院
参合人办理入院→ 出院时全额垫付医疗费用→携带有关资料到驻院代表处或服务管理中心办理报销→自收有效资料7个工作日内向提供的存折划拨报销款。
▲有关资料如下：
①身份证或户口簿复印件。
②医疗费用专用收据原件。
③疾病诊断证明书。
④病历（含出院小结）。
⑤医疗费用明细清单。
⑥存折复印件，如非本人的存折，还需提供存折本人的身份证复印件和直属关系证明。
如在非定点医院住院的，除以上资料外，还需备上在村委会办理，经镇（街）农合办、区农合办审批的证明。
如属交通事故或意外受伤等需调查取证和判决的，须在判决之日起30天内凭零星报销所需资料及判决书等有关证明文件办理报销。
（二）门诊
1．未成年人意外门诊
凭身份证（未办身份证可用户口簿）→就诊→全额垫付医疗费用→携带有关资料到驻院代表处或服务管理中心办零星报销。
2．普通门诊
凭身份证（未办身份证可用户口簿）就诊→结算时办理现场报销减免。
3.特殊门诊
（1）区内医院：
凭医生特殊病种确认资料→填写《新型农村合作医疗特殊病种门诊报销申请表》（申请表请向医生索取）→经该医院两名中级以上职称临床医师在申请表上签名确认→经医务科审核加盖公章→凭身份证（未办身份证可用户口簿）→农合窗口办理现场报销减免。
（2）区外医院：
凭区外定点医院的诊断或治疗有关资料→区内定点医院驻院代表处领取并填写《新型农村合作医疗特殊病种门诊报销申请表》→经新农合服务管理中心审核确认加盖公章后，办理零星报销。

新农合管理服务中心咨询专线：34612126、34612127