基于锥形束CT的下颌阻生第三磨牙与下颌管位置关系研究_郑琼琪.pdf

中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期论著DOI：10.19538/j.kq.2023.02.010基于锥形束CT的下颌阻生第三磨牙与下颌管位置关系研究郑琼琪1，张练平1，徐娟2摘要：目的应用锥形束CT（cone beam CT，CBCT）分析下颌阻生第三磨牙与下颌管的三维位置关系，为下颌阻生第三磨牙拔除术前风险评估和制定手术方案提供依据。方法选取2017年1月至2022年2月就诊于上海市松江区中心医院口腔科需行下颌阻生第三磨牙拔除术的患者732例（1063颗患牙）。所有患者曲面体层片显示下颌阻生第三磨牙牙根与下颌管接触或重叠，调整CBCT十字观察轴的位置和角度形成坐标轴，在冠状面根据下颌管在坐标中的位置，对下颌管与下颌阻生第三磨牙的位置关系进行分类，包括颊侧、颊侧偏下、下方偏颊、下方居中、下方偏舌、舌侧偏下和舌侧，每类可再分为接触、非接触亚类。测量并比较各类下颌管与下颌阻生第三磨牙的接触率和距离差异。结果1063颗下颌阻生第三磨牙牙根与下颌管的接触率为53.6%，各类接触率比较，差异有统计学意义（2=352.945，P 0.001）。其中，舌侧和舌侧偏下的接触率分别为97.2%、96.7%，明显高于除下方偏舌外的其他分类接触率；下方偏舌、下方居中及颊侧的接触率分别为79.2%、70.2%、60.0%，均高于下方偏颊和颊侧偏下的接触率；差异均有统计学意义（均P 0.05）。非接触亚类下颌阻生第三磨牙共493颗，各类非接触亚类下颌阻生第三磨牙与下颌管之间距离比较，差异具有统计学意义（H=80.330，P 0.001）。其中，下方偏颊和颊侧偏下非接触亚类的下颌阻生第三磨牙与下颌管之间距离均大于1.0 mm，且大于下方居中和下方偏舌非接触亚类，差异均有统计学意义（均P 0.05）。结论采用CBCT十字观察轴作为坐标轴进行分类，可相对准确判断下颌管与下颌阻生第三磨牙的位置关系，且其操作简便、标准一致，可为下颌阻生第三磨牙拔除术前的风险评估提供参考依据。关键词：锥形束CT；曲面体层片；下颌阻生第三磨牙；下颌管中图分类号：R78文献标志码：AStudy of the positional relationship between impacted mandibular third molar and mandibular canal by conebeam CTZHENG Qiong-qi*，ZHANG Lian-ping，XU Juan.*Department of Stomatology，Central Hospital of Songjiang District，Songjiang Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine（Preparatory stage），Shanghai 201699Corresponding author：ZHANG Lian-ping，E-mail：；XU Juan，E-mail：Abstract：ObjectiveTo analyze the three-dimensional position relationship between the impacted mandibular thirdmolar and mandibular canal by cone beam CT（CBCT），in order to provide basis for the risk assessment before the extraction of mandibular third molar and the formulation of the surgical plan.MethodsTotally 732 patients（1063 affected teeth）who underwent impacted mandibular third molar extraction at the Department of Stomatology，Songjiang DistrictCentral Hospital，Shanghai，China，from January 2017 to February 2022 were retrospectively analyzed.All patientsorthopantomography showed the root of impacted mandibular third molar was in contact with or overlapped with the mandibular canal.The position and angle of the observationaxis of CBCT were adjusted to form a coordinate axis，and in the coronal plane，the positional relationship between the mandibular canal and the impacted mandibular third molar was classified accordingto the position of the mandibular canal in coordi基金项目：上海市松江区科学技术攻关项目（16SJGG49）作者单位：1.上海市松江区中心医院口腔科，上海交通大学医学院附属松江医院（筹），上海 201699；2.上海市松江区泗泾医院口腔科，上海 201601通信作者：张练平，电子信箱：；徐娟，电子信箱：173Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2下颌阻生第三磨牙与下颌管解剖结构毗邻，是导致其拔除术中下牙槽神经损伤的主要原因之一。据报道下颌第三磨牙拔除术后0.4%9.8%的患者出现下牙槽神经损伤的症状1-2，术前评估两者的位置关系是必不可少的程序。曲面体层片是常规应用的检查工具，但当其显示两者接触或重叠时，无法判断两者之间确切的颊舌向关系；因而锥形束CT（cone beam CT，CBCT）逐渐被广泛用于下颌阻生第三磨牙与下颌管的三维位置关系评估3-4。临床上对二者的位置关系分类未有统一标准，部分研究将下颌管相对于下颌第三磨牙的位置分为颊侧、舌侧、下方、根间4种类型3，5-7，也有分为冠侧、根尖、颊侧、舌侧、根间、根内6种类型8，还有分为颊、舌、下3种类型4，9-10。本研究应用CBCT十字观察轴作为坐标轴，根据下颌管在坐标中的位置对其与下颌阻生第三磨牙的位置关系进行简捷、准确、多方位描述，为下颌阻生第三磨牙拔除术前风险评估和制定手术方案提供依据。1资料与方法1.1研究对象选取2017年1月至2022年2月就诊于上海市松江区中心医院口腔科需行下颌阻生第三磨牙拔除术患者732例（1063颗患牙），其中男325例，女407例；年龄17 63岁，平均（29 10）岁。纳入标准：符合下颌阻生第三磨牙拔除术适应证；曲面体层片示下颌阻生第三磨牙与下颌管接触或重叠，并接受CBCT检查；患牙牙根发育完全；研究区域无囊肿、肿瘤、炎性破坏、骨折等病变。排除标准：下颌阻生第三磨牙发育异常、畸形；研究区域下颌管解剖结构边界不清、不易辨认；曲面体层片或CBCT图像模糊、不清晰；未能按时复诊者。本研究经上海市松江区中心医院医学伦理委员会审查批准（批准编号：2016SQ010），所有患者均签署知情同意书。1.2曲面体层片和CBCT拍摄所有患者均使用曲面体层机（ORTHOPHOS XG Plus DS Ceph）、CBCT 机（GALILEOS）（SIRONA Dental SystemsGmbH，德国）进行拍摄。曲面体层片拍摄条件：曝光时间 14.1 s，管电压 73 kV，管电流 15 mA。CBCT扫描条件：管电压85 kV，管电流曝光时间42 mAs；扫描图像使用 CBCT 机自带的 SIDEXISXG图像分析软件进行三维重建。1.3CBCT图像分析流程及坐标轴定义1.3.1确定坐标轴调整牙弓的形状和大小，使CBCT图像可清晰、完整显示下颌骨及下颌第三磨牙。将CBCT十字观察轴的相交点移动至根尖点，在矢状面、冠状面分别调整观察轴的角度，使其纵轴通过牙根中轴。调整后的CBCT观察轴十字相交点作为坐标轴的原点，纵轴记为Y轴，水平轴记nates，including buccal side，inferior buccal side，buccal underside，middle underside，lingual underside，inferior lingualside and lingual side，and each category could be subdivided into contact and non-contact subcategories.The contactrate and distance difference between mandibular canals and impacted mandibular third molars were measured and compared.ResultsThe contact rate between root and mandibular canal of 1063 impacted mandibular third molars was53.6%，and the difference was statistically significant（2=352.945，P 0.001）.The contact rates of lingual side and inferior lingual side were 97.2%and 96.7%，respectively，which were significantly higher than those of other categories except lingual underside.The contact rates of lingual underside，middle underside，and buccal side were 79.2%，70.2%，and 60.0%，respectively，which were higher than those of buccal underside and inferior buccal side，respectively（P 0.05）.There were 493 impacted mandibular third molars in non-contact subtype.The distance between the impactedmandibular third molar and mandibular canal of various non-contact subtypes was statistically significant（H=80.330，P 1.0 mm，which was significantly larger than the distance of middle underside and lingual underside（P 0.05）.ConclusionBy using the cross observation axis of CBCT as the axis of classification，the position betweenthe mandibular canal and impacted mandibular third molar can be relatively accurately determined.The operation is simple and the standard is consistent，which can provide a reference for the risk assessment before the extraction of the impacted mandibular third molar.Keywords：cone beam CT；orthopantomography；impacted mandibular third molar；mandibular canal174中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期为X轴。在冠状面定义根尖以上为Y正轴，根尖以下为Y负轴，根尖颊侧为X正轴，根尖舌侧为X负轴。见图1。1.3.2确定下颌管相对于下颌阻生第三磨牙的位置在冠状面、矢状面移动观察轴，确定下颌第三磨牙与下颌管之间距离最近、关系最密切的层面，在冠状面根据下颌管所处坐标系中的位置，确定下颌管相对于下颌第三磨牙的位置。1.4下颌管与下颌第三磨牙位置关系分类本研究应用CBCT十字观察轴作为坐标轴，将下颌管与下颌第三磨牙位置关系分为7类，包括：颊侧、颊侧偏下、下方偏颊、下方居中、下方偏舌、舌侧偏下和舌侧，每类可再分为接触、非接触亚类。见图1 2。图1CBCT图像冠状面坐标轴及下颌管与下颌第三磨牙位置关系示意图a g 依次为颊侧、颊侧偏下、下方偏颊、下方居中、下方偏舌、舌侧偏下、舌侧非接触亚类；h n 依次为颊侧、颊侧偏下、下方偏颊、下方居中、下方偏舌、舌侧偏下、舌侧接触亚类图2下颌管相对于下颌第三磨牙牙根的位置分类1.5测量指标1.5.1下颌阻生第三磨牙与下颌管接触率将下颌管与下颌阻生第三磨牙位置关系进行分类后，计算各类下颌阻生第三磨牙与下颌管接触率，公式：接触率=各类接触亚类患牙数/该类患牙总数 100%。1.5.2下颌阻生第三磨牙与下颌管之间距离测量对于非接触亚类，调整矢状面、冠状面观察轴的角度，使Y轴通过下颌阻生第三磨牙与下颌管之间最近距离的连线，在冠状面测量两者之间的最短距离。以上均由同一名医生进行测量，共测量3次取其均值。1.5.3预后所有患牙均采用微创拔除术，嘱患者于术后7、14 d及3个月复诊。若术后出现下唇麻木、感觉异常等神经症状时随诊，并对症给予激素和神经营养药，且需要定期复查，记录与下牙槽神经相关的并发症发生及转归情况。1.6统计学处理应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。采用2检验比较各类下颌阻生第三磨牙与下颌管接触率的差异；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数）M（P25，P75）”表示，采用Kruskal-Wallis检验比较各类非接触亚类下颌阻生第三磨牙与下颌管之间距离的差异。P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1下颌管与下颌阻生第三磨牙位置关系的分类应用CBCT十字观察轴作为坐标轴对下颌管与下颌阻生第三磨牙位置关系进行分类，并计算接触率（表1）。不同位置关系中，下颌管位于下颌阻生第三磨牙牙根颊侧偏下占比最高，为 30.6%（325/1063）；下方偏舌占比最低为4.5%（48/1063），其他分类占比由高至低依次为：下方居中占 29.6%（315/1063）、下方偏颊占13.3%（141/1063）、舌侧占10.3%（109/1063）、颊侧占6.1%（65/1063）、舌侧偏abcdeifghjklmn175Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2下占5.6%（60/1063）。本研究的1063颗下颌阻生第三磨牙与下颌管的接触率为53.6%（570/1063），各类接触率比较，差异有统计学意义（2=352.945，P 0.001）。其中，舌侧和舌侧偏下的接触率分别为 97.2%、96.7%，明显高于除下方偏舌外的其他分类接触率，差异均有统计学意义（均P 0.05）；下方偏舌、下方居中及颊侧的接触率分别为79.2%、70.2%、60.0%，均高于下方偏颊和颊侧偏下的接触率，差异有统计学意义（P 0.05）。其他类别间接触率比较结果详见表1。2.2下颌阻生第三磨牙与下颌管之间的距离本研究非接触亚类下颌阻生第三磨牙共493颗，其与下颌管距离为0.1 5.2 mm，M（P25，P75）为1.0（0.6，1.5）mm。各类非接触亚类下颌阻生第三磨牙与下颌管之间距离比较，差异具有统计学意义（H=80.330，P 0.001）。其中，下方偏颊和颊侧偏下非接触亚类的下颌阻生第三磨牙与下颌管之间距离均大于1.0 mm，且大于下方居中和下方偏舌非接触亚类，差异均有统计学意义（均 P 0.05）；下方偏颊非接触亚类的下颌阻生第三磨牙与下颌管之间的距离还大于颊侧非接触亚类，差异有统计学意义（P 0.05）。见表2。2.3预后有2例患者均于术后当日出现暂时性下唇麻木，其下颌管与下颌阻生第三磨牙位置关系均为舌侧偏下。其中，1例于术后1 d复诊，连续3 d静脉输入地塞米松磷酸钠注射液（10 mg/次，1次/d）；之后，口服4 d醋酸泼尼松片（20 mg/次，1次/d），口服50 d甲钴胺片（0.5 mg/次，3次/d）和维生素B1片（20 mg/次，3次/d）；患者于术后1.5个月症状开始好转，术后4个月完全恢复。另1例患者于术后7 d复诊，口服3 d醋酸泼尼松片（20 mg/次，1次/d），口服30 d 甲钴胺片（0.5 mg/次，3 次/d）和维生素 B1片（20 mg/次，3次/d）；患者于术后2个月开始好转，6个月完全恢复。3讨论目前研究表明，下颌阻生第三磨牙与下颌管之间的解剖关系与下颌阻生第三磨牙拔除术中下牙槽神经的暴露与损伤相关9-10。曲面体层片目前仍是下颌阻生第三磨牙拔除术前诊断和评估的常规检查工具，其不仅可显示牙冠牙根形态、阻生类型和程度，而且可以初步判断下颌阻生第三磨牙与下颌管之间的毗邻关系。据报道，当曲面体层片显示牙根变暗、下颌管改道、狭窄、白线中断等影像学表现时，术中下牙槽神经暴露和损伤的风险会增加3，11。然而，曲面体层片是二维成像技术，存在影像重叠、变形失真的不足，不能准确评估下颌阻生第三磨牙与下颌管之间的三维空间关系，特别是颊舌向关系。CBCT对骨、牙齿硬组织空间分辨率高，可以显示下颌阻生第三磨牙与下颌管之间的三维位置关系；相对于螺旋CT，其曝光剂量低、时间短，被广泛用于下颌阻生第三磨牙拔除术前诊断及评估。国内外研究均表明，与曲面体层片相比，CBCT可更准确地反映下颌第三磨牙与下颌管之间的三维位置关系及骨皮质状分类颊侧（26颗）颊侧偏下（258颗）舌侧（3颗）舌侧偏下（2颗）下方居中（94颗）下方偏颊（100颗）下方偏舌（10颗）距离0.8（0.7，1.0）1.1（0.7，1.6）0.80.70.7（0.4，0.9）1）1.3（0.7，1.9）2）3）0.6（0.4，0.9）1）4）分类颊侧（65颗）颊侧偏下（325颗）舌侧（109颗）舌侧偏下（60颗）下方居中（315颗）下方偏颊（141颗）下方偏舌（48颗）接触（颗）3967106582214138非接触（颗）26258329410010接触率（%）60.020.61）97.21）2）96.71）2）70.22）3）4）29.11）3）4）5）79.22）3）6）表1各类下颌管与下颌阻生第三磨牙位置关系的接触率比较注：1）与颊侧比较，P 0.05；2）与颊侧偏下比较，P 0.05；3）与舌侧比较，P 0.05；4）与舌侧偏下比较，P 0.05；5）与下方居中比较，P 0.05；6）与下方偏颊比较，P 0.05注：1）与颊侧偏下比较，P 0.05；2）与颊侧比较，P 0.05；3）与下方居中比较，P 0.05；4）与下方偏颊比较，P 2 mm时，CBCT与曲面体层片测量结果一致；当曲面体层片中两者间距离 2 mm时，CBCT与曲面体层片的测量结果可能存在差异。本研究选取的1063颗下颌阻生第三磨牙在曲面体层片上均显示与下颌管接触或重叠；但经CBCT三维分析后，非接触亚类下颌阻生第三磨牙共 493 颗（占46.4%），其与下颌管距离为0.1 5.2 mm，中位数为1.0 mm，这与郭斐等7研究结果相似 （1.069 1.019）mm。进一步对各类下颌第三磨牙与下颌管之间距离进行分析发现，下颌管位于牙根下方偏颊和颊侧偏下时距离均大于1.0 mm，且大于下方居中和下方偏舌，差异均有统计学意义。由此177Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2提示，相较于位于颊侧的下颌管，位于舌侧的下颌管距牙根可能较近，临床医生要重点关注。综上，本研究采用的CBCT十字观察轴作为坐标轴进行下颌管与下颌阻生第三磨牙位置关系分类，将广义颊侧细分为狭义颊侧、颊侧偏下、下方偏颊，广义舌侧细分为狭义舌侧、舌侧偏下、下方偏舌，可以更加准确、详细、全面地反映下颌阻生第三磨牙与下颌管之间的位置关系，为术前评估下牙槽神经损伤风险提供参考和借鉴。本研究的局限是仅基于CBCT分析两者的位置关系，没有追踪术中具体情况。下一步研究将借助口腔内窥镜技术探查下颌阻生第三磨牙拔除术中下牙槽神经实际暴露情况，深入探讨基于CBCT的术前评估下颌阻生第三磨牙与下颌管位置方法的准确性，为临床提供更确切、精准的术前风险评估和手术方案制定依据。参考文献1Cheung LK，Leung YY，Chow LK，et al.Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery：a prospective clinical study of 4338 casesJ.Int J Oral Maxillofac Surg，2010，39（4）：320-326.2 Bataineh AB.Sensory nerve impairment following mandibularthird molar surgeryJ.J Oral Maxillofac Surg，2001，59（9）：1012-1017.3 Issrani R，Prabhu N，Sghaireen M，et al.Comparison of digitalOPG and CBCT in assessment of risk factors associated with inferior nerve injury during mandibular third molar surgeryJ.Diagnostics（Basel），2021，11（12）：2282-2282.4Mohanty R，Rout P，Singh V.Preoperative anatomic evaluation ofthe relationship between inferior alveolar nerve canal and impacted mandibular third molar in a population of bhubaneswar，odisha，using CBCT：a hospital-based studyJ.J Maxillofac OralSurg，2020，19（2）：257-262.5 Ghaeminia H，Meijer GJ，Soehardi A，et al.Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal.Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared withpanoramic radiographyJ.Int J Oral Maxillofac Surg，2009，38（9）：964-971.6寇正威，赵志军，薛洋，等.与下颌管关系密切的下颌阻生第三磨牙流行病学特征分析 J.中国实用口腔科杂志，2017，10（3）：153-157.7郭斐，叶丽娟，康非吾，等.锥形束CT中下颌第三磨牙与下颌管的关系及其与阻生类型的相关性分析 J.口腔颌面外科杂志，2013，23（3）：186-191.8 Kuntz NM，Schulze R.Three-dimensional classification of lowerthird molars and their relationship to the mandibular canalJ.JOral Maxillofac Surg，2021，79（8）：1611-1620.9Nakayama K，Nonoyama M，Takaki Y，et al.Assessment of the relationship between impacted mandibular third molars and inferior alveolar nerve with dental 3-dimensional computed tomographyJ.J Oral Maxillofac Surg，2009，67（12）：2587-2591.10 Kim HG，Lee JH.Analysis and evaluation of relative positionsof mandibular third molar and mandibular canal impactsJ.JKorean Assoc Oral Maxillofac Surg，2014，40（6）：278-284.11 Su N，van Wijk A，Berkhout E，et al.Predictive value of panoramic radiography for injury of inferior alveolar nerve aftermandibular third molar surgeryJ.J Oral Maxillofac Surg，2017，75（4）：663-679.12 Saha N，Kedarnath NS，Singh M.Orthopantomography andcone-beam computed tomography for the relation of inferior alveolar nerve to the impacted mandibular third molarsJ.AnnMaxillofac Surg，2019，9（1）：4-9.13陈全，张晓，张刚，等.锥形束CT在下颌第三磨牙拔除术前诊断应用的初步研究 J.中华口腔医学杂志，2011，46（7）：398-402.14Tofangchiha M，Koushaei S，Mortazavi M，et al.Positive predictive value of panoramic radiography for assessment of the relationship of impacted mandibular third molars with the mandibular canal based on cone-beam computed tomography：a cross-sectional studyJ.Diagnostics（Basel），2021，11（9）：1578-1578.15Tudtiam T，Leelarungsun R，Khoo LK，et al.The study of inferior alveolar canal at the lower third molar apical region withcone beam computed tomographyJ.J Clin Med Res，2019，11（5）：353-359.16 Freire-Maia B，Machado VD，Valerio CS，et al.Evaluation ofthe accuracy of linear measurements on multi-slice and conebeam computed tomography scans to detect the mandibular canal during bilateral sagittal split osteotomy of the mandibleJ.Int J Oral Maxillofac Surg，2017，46（3）：296-302.17 Hasegawa T，Ri S，Shigeta T，et al.Risk factors associated withinferior alveolar nerve injury after extraction of the mandibularthird molar-a comparative study of preoperative images bypanoramic radiography and computed tomography J.Int JOral Maxillofac Surg，2013，42（7）：843-851.（2022-11-13收稿2023-02-28修回）178