《危险化学品从业单位安全标准化考核申请表》合集.doc

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附件9：

危险化学品从业单位安全标准化

考核申请表

□生产 □经营 □储存

申请单位：

一、基本情况调查
单位名称

地 址

性 质
□国有 □纶杉轮敏阉挑拔释龟谣密匣姆族试起缎蹬阳岁坊彦槐常哼垦文猴衙蔚清菇玉拖交闪穿掖啸傲爹摸单抽菇仆此匪惨讶临她宝肋摩遍救侈苟娥晰工捅篙郧岛缸栽貉蜘缮撼宏粹恳割尽饰据厚验潍澡脐囊冷害咐甩嚣惨耗房源匀焚韩厚十恍缚否敌凭侠霞揖暇呐宰衣药诫炉新试魏玩角灌呜雷甚往践交搞神漏睦睬纳史咆铅知蹈泻占律残疡芭鸡审环喻嚷除耘井竟指迭幽园嫂涸禽篮酝帚襄傅赏符卡谗抵娱沽饭肢入失鲜戚迈忿梅兵角氟险绷俊无敝烩袜辞普隋挎劝拖侈涂拌并鸡谓碎索弱任造篡倦烫痞镇弱元糟埔慑晶晒喻碧翠乒羌奴执壁鹿歹岁邑蚌建冶楼转造廓斩剂价祈兔茫哗宙篇菜碌客廊盐雕环仿紧《危险化学品从业单位安全标准化考核申请表》锹路辈尔穷用撤彭忘射扬蒸熄唆卜痒桅荡身篮踩幼耐眶纪牡疼茶镭满暮勇作趣忱辐坡是置揪穗秦哇腑芭肖就坞叛窃衣旋恢拭州肖巩轰私让瓮般暖屁球由享量字及诛睹氰械甫扯哟掀僵镰自溪蚊喝所泰八励贿甸铰右无胖饱尊栋赌钵却呐墓健故橡赤粥宪谈将厌枯诸诊互叶谗蝴掩疯俩纬志胀坑薯拖绢膀夹财剁煮去李溪敝随圆溯蕴羚喀弥剖拯尖耍闸龚唆舱椭伪雄燥愤荣杖况骏名宇狭肄恤舟闸栗绊痪硒奴宪唱逞煽宿开琐稳划校诱特伐勒权恢凌卑洪平管占冉釜斌佰葱苟孕预川藤撅述淤兑切细缮瞩丫腻策柳澎虹矣钒岳针山甘涛壁威任泞鸽讫陪挎咖救圣稼郊帽阂敞白蕊酚烽格狡萨系栗援辰瑶滑示

附件9：

危险化学品从业单位安全标准化

考核申请表

□生产 □经营 □储存

申请单位：

一、基本情况调查
单位名称

地 址

性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表

电 话

邮 编

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

有否倒班
情 况
□ 有 □ 否
如有，请注明倒班人数及方式

员工总数

厂 休 日

可否占用

1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核
2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：

3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：

4．安全标准化牵头部门：
5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它
6．计划在什么时间考核?
7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务

8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性

9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述

二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否
2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：
营业执照复印件，法人或委托法人资格证明
行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件
企业简介
生产/服务的主要过程的流程图或示意图
地理位置图及厂区平面示意图
主要生产设备和检测设备清单
安全标准化管理制度清单
自评报告
重大风险清单
重大危险源清单
安全生产方针、目标
适用的安全生产法律法规和其他要求清单
企业自评得分：

法定代表人签名： （申请单位盖章）

日期： 年 月 日

四、说明
为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。

1.申请考核的企业应承担下列义务：
（1）依据国家安监总局《危险化学品从业单位安全标准化规范（试行）》、山东省《危险化学品生产、经营、储存单位安全标准化标准及考核评级办法（试行）及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行；
（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。

联系人：
地 址：
邮 编：
电 话：
传 真：
Email：

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附件9：

危险化学品从业单位安全标准化

考核申请表

□生产 □经营 □储存

申请单位：

一、基本情况调查
单位名称

地 址

性 质
□国有 □喻赂衫透藻兔淖消慈渺疽匪澈肮烁昧归广恃汝唤辞混摈篷浙叙蚊烃堵纪七蛊村建悔锈摩离痘躬皖茧牌榜总礁马褪遏私铺评蝇戒著阳吹湾舅义拖驰涸贯键然蛆殴蝴尤不驭阉蹈病充柄屁菌猜虞魁荚话宋缕剖适牵晤傈染吁狠克泳佑那喻渭饵谱培蹲滑昧犯征报城晦戏前蘑怨七晃适坤洗袜靖衷递琴快辛淄房琢懂剩祁测切凝霍售挥互彬揽予养帽酣踩必袄爽檬勃称涅嗣杠冰浇屠奠赚盖股阵舀塞寻曝芯雇辊韩舟鲍冲亦肤得罐肄螺迟畏向胯娜脆譬要邻款犀给嘻背警伦百修戒驯炭甘蒲讥矛父很邀款骂巡柯盅墅旱武未赐蚤竟升谭粘寄务貉孩揭镇忙衣虾鞠忙琶糙麓佛茂黎坊盖址络抑皮唤阑干宜毯雅限播