基于政策文本分析的中国医药...生管理机构合作网络变迁研究_蔡媛青.pdf

书书书第 36 卷 第 3 期2023 年 3 月医学与社会Medicine and SocietyVol36 No3Mar 2023 1 卫生事业管理基于政策文本分析的中国医药卫生管理机构合作网络变迁研究蔡媛青1，薛澜21中国社会科学院中国社会科学评价研究院，北京，100732;2清华大学苏世民书院，北京，100084摘要目的:从管理机构间横向关系维度研究中国医药卫生管理机构合作网络的变迁，剖析中国医药卫生管理机构间的网络关系，为相关研究提供参考。方法:选取19792019 年的医药卫生政策文本，以健康中国战略的演进为基础，将中国医药卫生管理机构间互动网络与演进机制分为五个不同阶段进行分析。基于网络中心势和群体密度两个维度定量分析政府部门合作关系的网络特征。结果:共收集 1145 份政策文本。医药卫生合作网络管理机构层次和类型逐渐复杂;医药卫生合作网络的变迁遵循由松散型网络向耦合型网络、弹性型网络、协同型网络的演化路径;医药卫生治理网络逐渐向协同型网络转变，政策结合度不断提高。结论:中国医药卫生管理机构合作网络形成了协同但有所侧重的结构。同时，管理机构间的合作网络在健康中国战略的演进中不断发展。关键词医药卫生管理;治理;网络分析;政策文本中图分类号:1971文献标识码:ADOI:1013723/jyxysh202303001文章编号:10065563(2023)03000105Study on the Change of Cooperative Network elationship of Medical andHealth Management Institutions in China Based on Policy Text AnalysisCAI Yuanqing et alChinese Academy of Social Sciences Evaluation Studies，Beijing，100732，ChinaAbstractObjective:To study the change of the cooperative network of Chinese medical and health management institutionsfrom the horizontal relationship between management institutions，to analyze the network relationship between Chinese medical andhealth management institutions，so as to provide references for relevant study Methods:According to the evolution of Healthy Chi-na strategies，this research selected policy documents from 1979 to 2019，and divided the interactive network and evolution mecha-nism among medical and health governance institutions in China into five different stages Based on the two dimensions of networkcentralization and network group density，this research analyzed the network characteristics of the cooperative relationship betweengovernment departments esults:A total of 1145 policy documents were collected The levels and types of cooperative networkmanagement for medical and health were increasingly complicated The transformation of medical and health cooperative network fol-lowed the evolutionary path from loose network to coupling network，elastic network and collaborative network The governance net-work of medical and health had gradually transformed into a collaborative network，and the degree of policy integration had beencontinuously improved Conclusion:The cooperative network of Chinese medical and health management institutions has formed acollaborative but focused structure At the same time，the cooperative network among management institutions has been developingin the evolution of the Healthy China strategiesKey WordsMedical and Health Management;Governance;Network Analysis;Policy Text基金项目:国家社会科学基金资助项目，编号为 22CGL052;比尔及梅琳达盖茨基金会项目“中国公共卫生治理和服务供应体系研究”，编号为 INV0062612022 年 10 月 16 日，党的二十大报告提出把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策。深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。依据国家“十四五”深化 2 医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期医药卫生体制改革精神，医药卫生管理机构间的横向网络关系在当前国家治理体系和治理能力现代化建设的背景之下日渐重要。在供给侧结构性改革背景下，医药卫生治理具有政策衔接、要素融合和机制创新等鲜明特色，但从管理机构间横向关系维度对医药卫生治理进行的研究较少1。在跨部门协调合作中，中国医药卫生管理机构间合作网络应运而生，而网络分析作为揭示管理机构间互动关系的重要途径，已成为解决跨部门合作问题的关键。已有文献对于医药卫生治理的研究主要归纳为4 个层面。医药卫生治理的目标，即协同成员之间的利益和战略目标等2。相关研究分别从健康价值与公平、收入与公平、医疗投入与公平等角度阐释了医药卫生效率与公平间的关系，但并未突破就医论医的范畴，资源配置的方法处于较低的博弈层次。医药卫生治理合作的内容，包括技术合作、资源合作和管理合作 3 个维度。医药卫生治理合作被认为是构建可持续协同医疗服务的核心3。医药卫生治理跨越的边界层次，纵向是指中央政府和地方政府之间的关系，横向是指地方各级政府之间的关系，同时还包括政府内部各部门之间的关系。政府间通过合作和协同治理，共同执行某些任务和管理活动，包括协商、补偿利益、分担成本等措施，实现区域内整体利益最大化45。医药卫生治理的能力，包括组织对外部组织的管理与协调能力和对内部组织的管理和控制。协同治理能力作为公共部门通过外部关系网络获取各种知识和资源的能力或技能，逐渐成为影响公共部门绩效的重要因素68。当前不管是医药卫生服务系统与其他系统之间，还是医药卫生服务系统内部不同类别、层级医药卫生机构之间都存在协同成本较高的问题。基于此，本文以19792019 年期间卫生部、财政部等部门发布的医药卫生治理政策为数据基础，基于网络群体密度和网络中心势两个维度建立中国医药卫生管理机构间关系网络的分析框架，考察不同时期医药卫生管理机构间的合作网络及其演化特征。在此基础上从治理角度剖析中国医药卫生管理机构间的网络关系，进一步提出中国医药卫生治理的相关政策建议。1 资料来源与方法11 资料来源研究样本采集主要包括初级收集阶段、筛选阶段以及具体分析阶段。由于在 19491978 年之间，中央层面颁布的与医药卫生治理的政策文本非常少，而且无法获得相应的政策文本文件，因此本研究以 19792019 年的医药卫生政策文本为数据基础。第一，初级收集阶段。首先分别以“医疗政策”“医药卫生治理”“健康中国”等为主题词进入中国共产党新闻网、中国政府网、国务院下属各部门网站以及北大法宝等网站进行检索、回溯(关联)检索;其次对与之相关的公开出版物进行查阅。第二，筛选阶段。进行编码的政策文本涉及 19792019 年国家层面关于医药卫生治理的政策文本共计 1145 份文件(表1)。第三，具体分析阶段。剔除了单独部门行文的政策以及文件重复的政策文件，共选出 365 份中央层面的医药卫生治理的政策文件中的联合行文文件，作为本研究的数据基础。表 1国家层面关于医药卫生治理的政策文本(部分)编码政策名称发文号年份A001关于印发 2019 年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知国卫办医函 2019 265 号2019A382卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部关于印发 医疗机构药事管理规定 的通知卫医政发 2011 11 号2011A763卫生部、国家中医药管理局关于做好 医疗广告管理办法 贯彻实施工作的通知卫医发 2006 470 号2006B002关于做好 2019 年基本公共卫生服务项目工作的通知国卫基层发 2019 52 号2019B032关于做好 2017 年新型农村合作医疗工作的通知国卫基层发 2017 20 号2017B112国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知国办发 2003 3 号2003C005国务院办公厅关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见国办发 2019 47 号2019C013关于印发第一批鼓励仿制药品目录的通知国卫办药政函 2019 744 号2019C030国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知国办发 2010 56 号2010D046关于加快发展社会办医的若干意见国卫体改发 2013 54 号2013D058国家发改委、卫生部等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发改社会 2012 2605 号2012D135卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见卫妇社发 2009 70 号2009蔡媛青等 基于政策文本分析的中国医药卫生管理机构合作网络变迁研究 3 12 研究方法本研究基于网络研究视角，从网络群体密度(network group density)和网络中心势(network cen-tralization)两个维度，构建一个理解医药卫生管理机构间合作网络关系的分类框架。在此基础上运用政策文本计量方法9，筛选出 365 份中央层面的医药卫生治理的政策文件中的联合行文文件为数据样本，来清晰呈现医药卫生管理机构在不同时期内的合作关系。见表 2。表 2医药卫生管理机构网络构型网络群体密度高低网络中心势高协同型网络耦合型网络低弹性型网络松散型网络本研究基于“网络群体密度”与“网络中心势”的高低，建立分类框架来分析医药卫生管理机构的网络构型10。松散型网络。在松散型网络中的网络群体密度和网络中心势都较低，反映整个网络呈现松散的状况，整个网络的局部各节点间关系松散，而且整个网络的整合性也较弱。耦合型网络。当网络中心势较高而网络群体密度较低时，即政府管理机构内部有着高度关联，但它们与全网的其他机构主体关系松散。弹性型网络。网络中心势较低而网络群体密度较高，在这种网络中整个全网上各机构间连接紧密，但邻近的机构间的关联度不高。协同型网络。在协同型网络中具有较高的网络群体密度和网络中心势，整个网络的全网整合性较紧密。本文主要运用网络群体密度和网络中心势这两个相对独立的指标刻画医药卫生管理机构间的网络关系和网络结构形态。2 结果本文依据医药卫生政策的演进为基础，将中国19792019 年期间医药卫生管理机构间合作网络与演进机制分为五个阶段进行考察与分析，包括公费医疗阶段、市场化医改初期形成政府导向的混合医疗阶段、市场化医改中后期形成市场导向的混合医疗阶段、党的十八大以来的医改形成多方监管的混合医疗阶段、健康中国战略阶段，运用 UCINET 60软件计算不同时期的网络中心度和网络群体密度。见表 3。21 第一阶段(19791984 年):政府导向医疗阶段19791984 年期间，中央层面颁布的与医药卫生治理相关的政策非常少，管理机构之间尚未形成合作网络。主要为卫生部单独发布的政策文件，如1980 年卫生部发布的卫生部关于当前加强县医院工作的几点意见。在这一阶段参与医药卫生治理的机构较少，此阶段的管理机构的网络中心势和网络群体密度都较低，呈现的网络形式是松散型网络。表 319792019 年医药卫生管理机构网络结构特征1979198419852003200420122013201720182019机构数218243541合作关系数265144295292网络群体密度/%01800240035004100网络中心势/%06552511733043480网络形态松散型网络耦合型网络耦合型网络弹性型网络协同型网络22 第二阶段(19852003 年):市场化医改初期形成政府导向医疗阶段19852003 年中国基本确立了市场导向的医疗体制改革，治理方式和管理机构都开始向多元主体参与治理转变。在此阶段进行了 1988 年、1993 年、1998 年 3 次机构改革，因此本阶段的机构呈现的机构为 1998 年改革后的机构组成来划分不同机构间的关系。在此阶段出台的医药卫生政策包括关于印发药品招标代理机构资格认定及监督管理办法的通知 卫生部、财政部关于加强农村卫生工作若干意见的通知 等。在此阶段参与医药卫生治理的治理主体开始增多，包括国家计委、民政部、公安部等加入医药卫生治理中，并开展小范围的机构合作。但是，从整体上这一时期的网络群体密度较低，网络群体密度为1800%，网络中心势较高为 6552%，形成医药卫生管理机构网络由松散型网络向耦合型网络的过渡。23 第三阶段(20042012 年):市场化医改中后期形成市场导向医疗阶段20042012 年医药卫生治理进入市场化医改的中后期阶段，相继出台了 国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知 卫生部、国务院医改办等五部委联合印发关于做好 2012 年公立医院改革工作的通知 等医药卫生治理政策。在此阶段进行了 2008 年机构改革，本文 4 医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期中将改革前部门的政策数量归在新成立的部门中，如将改革前人事部的政策归在人力资源和社会保障部中，此阶段呈现的机构为 2008 年改革后的机构组成。医药卫生治理网络群体密度为 2400%，机构彼此之间联系的密度增加。这一时期参与到合作网络中管理机构的数目较多，但网络中心势为 5117%，说明这一阶段形成的网络接近一种稳定的耦合型网络。24 第四阶段(20132017 年):党的十八大初期的医疗改革阶段党的十八大以来，形成了多方监管的混合医疗改革阶段，相继出台了 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2013 年主要工作安排的通知关于加快发展社会办医的若干意见 国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见 关于全面推开公立医院综合改革工作的通知等医药卫生治理政策。医药卫生治理网络群体密度为 35%，机构彼此之间联系的密度逐渐增加。这一时期参与到合作网络中管理机构的数目较多，但网络中心势降低为 3304%，说明这一阶段形成的网络接近一种弹性型网络。25 第五阶段(20182019 年):健康中国战略阶段在健康中国战略阶段，医药卫生治理的重心转向复杂的综合治理。2018 年 3 月发布了国务院机构改革方案，因此此阶段选取了 2018 年 3 月机构改革之后的政策文件进行分析。中央和国家机关各部门共联合出台近 100 个医药卫生政策文件，包括关于做好 2018 年国家基本公共卫生服务项目工作的通知 关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知 关于启动 2019 年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知 等。在此阶段参与医药卫生治理的机构数量不断增多，参与医药卫生治理网络主体的数量与复杂性不断增加，管理机构更加分散和多元，网络群体密度较高为 4100%，网络中心势较高为 3480%，呈现出协同型的网络形态。特别是 2018年后，以部委机构为主的治理体系逐渐形成以国务院深化医药卫生体制改革领导小组为核心，国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部等多部门共同参与的协同治理架构。3 讨论从发布的政策文本来看，参与到医药卫生治理中的机构数量众多且相对分散。在不考虑机构改革与变迁的情况下，多达近 50 个管理机构以不同的形式，不同程度形塑了中国医药卫生的治理格局。中国医药卫生管理机构合作网络形成了协同但有所侧重的结构。同时，管理机构间的合作网络在健康中国战略的演进中不断发展。从总体看:医药卫生治理合作网络管理机构层次和类型逐渐复杂，不同管理机构在医药卫生治理中所发挥的作用呈现一定差异。医药卫生治理合作网络变迁遵循由松散型网络向耦合型网络、弹性型网络、协同型网络的演化路径，复杂多样的管理机构参与到医药卫生治理过程中的力度不同，治理类型和治理层次呈现积累特征。医药卫生治理网络逐渐向协同型网络转变，政策结合度不断提高。本研究一方面有助于建立医药卫生治理战略统筹机制、健全医药卫生治理同发展机制提供理论依据和决策支持。另一方面也为深化医药卫生治理合作互助机制，提升中国医药卫生治理效能提供一定的启示。31 不同管理机构在医药卫生治理中所发挥的作用呈现一定差异医药卫生合作网络管理机构层次和类型逐渐复杂，医药卫生治理战略统筹涉及不同类别政府机构之间的结构与运作关系11。政府机构的多元性与复杂性，使医药卫生治理成为一张复杂的关系网络，需要依次厘清网络的各个结构及其功能定位，进而组合成为运作良好、结构完整的协同发展体系12。建立医药卫生治理战略统筹机制，促进医药卫生治理中的合作与协同理念发展，使组织的“经济性”具有更多“社会性”特征13，使绩效理念更深入地体现在医药卫生协同治理中14，也为绩效理念更好地嵌入医药卫生治理体系提供技术支撑15。32 医药卫生治理的合作网络由松散型网络向耦合型网络、弹性型网络、协同型网络演化医药卫生治理合作网络变迁遵循由松散型网络向耦合型网络、弹性型网络、协同型网络的演化路径。需要根据不同阶段的医药卫生健康战略调节复杂多样的管理机构参与到医药卫生治理过程中的力度。健全医药卫生治理协同发展机制，要求政府机构在医药卫生治理的更高层次实现细分，从而实现质量变革、效率变革和动力变革。从整体来看，医药卫生治理新的分工体系将会具有以下特征:一是更加精细化。在互联网+的大背景下，医药卫生治理主蔡媛青等 基于政策文本分析的中国医药卫生管理机构合作网络变迁研究 5 体和组织模式都呈现出网络化和协同化的发展趋势。通过大数据提高政府机构的决策效率和质量16，有利于推动协同决策更加便利。二是更加社会化。随着互联网参与对象增加、参与工具革新，大规模协作将会越来越普遍。借助互联网思维推进政府简政放权，推动政府机构间的信息共享，同时促使政府数据透明和开放，加强社会治理和监督。33 医药卫生治理网络政策结合度不断提高医药卫生治理网络逐渐向协同型网络转变，政策结合度不断提高。深化医药卫生治理合作互助机制，需要确立政府机构部门之间协同的边界。参与医药卫生治理政府机构之间的互动过程与结构，将对深化医药卫生治理的效率产生影响17。在细化政府机构分工的基础上提升协作效率，有效降低医药卫生机构合作的交易费用18。在医药卫生治理中通过发挥政府作用的有益探索，既要“有效的市场”，也要“有为的政府”19。推动有为政府与有效市场有机统一，共同促进医药卫生治理协同发展，构建多元共治、良性互动的医药卫生治理格局。通过深化医药卫生治理中的合作机制，打破部门分治的局面，优化资源配置和提高资源的使用效能20，实现信息、技术、人员、物资等资源共享，是新形势下引领新发展、实现高质量发展的迫切需要。参考文献1 王文娟，蔡媛青医疗改革的新逻辑 M 北京:经济科学出版社，20192 王文娟，曹向阳 增加医疗资源供给能否解决“看病贵”问题?基于中国省际面板数据的分析J 管理世界，2016，273(6):981063 LINDSAY C，FINDLAY P，MCQUAIE J，et al Collab-orativeinnovation，newtechnologies，andworkredesign J Public Administration eview，2018，78(2):2512604 阿格拉诺夫，麦圭尔 协作性公共管理:地方政府新战略 M 北京:北京大学出版社 20075 SIDDIKI S，KIM J，LEACH W D Diversity，trust，and so-cial learning in collaborative governance J Public Admin-istration eview，2017，77(6):8638746 李永友，郑春荣 我国公共医疗服务受益归宿及其收入分配效应 基于入户调查数据的微观分析J 经济研究，2016，51(7):1321467 CHAPMAN C L，VADA D M Nonprofit resource contri-bution and mission alignment in interorganizational，crosssector public health networksJ Nonprofit and 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