食品卫生许可证申请书..doc

食品卫生许可证申请书

申请单位（公章）

填表日期

楚雄州卫生局制

填 写 说 明
1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；
2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；
3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构；
4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类；
6、申请书一式二份。

申请单位

经济性质

法定代表人
或业主

单位地址

联系人

电 话

传 真

邮 编

职工人数

应体检人数

固定资产
（万 元）

使用面积

竣工验收
认可证书

原 卫 生
许可证号

申请新办证 □
申请延续证 □
申请重新换证 □
自主生产 □
委托生产 □
受委托生产
企业名称

申请许可项目：

主要卫生设施:
所附资料（请在所提供资料的□内打“√”）
□ 1．食品卫生许可证申请表；
□ 2．法人代表或负责人身份证明；
□ 3．食品经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图；
□ 4．产品名称、原料、配方及采用的卫生标准，必要时提供原材料的安全性证明材料；
□ 5．食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明；
□ 6．生产用水的水源、水质资料(生产工艺中不需用水的，可不提供此项)；
□ 7．产品设计包装 (含产品标签)、产品说明书样稿；
□ 8．主要生产设备及卫生设施；
□ 9．卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织机构、卫生管理制度、自检情况等）；
□ 10．从业人员健康检查证明和培训资料；
□ 11．现场相关检验、检测、检疫报告；
□ 12．卫生监督机构要求提供的其它有关资料。

保 证 书
申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章）
年 月 日 年 月 日
行业主管部门意见
（公 章）
年 月 日
正式受理申请日期：
年 月 日
卫生监督员：
卫
生
监
督
机
构
初
审
意
见
现场审核意见：

卫生监督员： 年 月 日

科室负责人： 年 月 日
许可科审核意见：

审核人： 科室负责人：
年 月 日 年 月 日
所领导意见：

所领导： 年 月 日
拟批准的许可项目：

卫生局主管科室审核意见：

经办人： 负责人：
年 月 日 年 月 日
局领导审批意见：

局领导： (公 章)
年 月 日
发证日期及编号
卫生许可证编号： 云卫食证字〔　　　〕第 号
许可项目：
发证日期： 年 月 日
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备注

申请号：
申请日期：

食品卫生许可证申请书

申请单位 xxxxxxxxxxxx
申请日期 2005年×月×日

云南省卫生厅制

填 写 说 明
1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；
2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；
3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构；
4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类；
6、申请书一式二份。

申请单位
xxxxxxxxxxxx
经济性质
有限责任
法人代表
或负责人
有限责任
单位地址
昆明市东风路111号
联系人
马晓伟
电 话
xxxxxxx
传 真
xxxxxxx
邮 编
xxxxxx
职工人数
√
应体检人数
160人
固定资产
（万 元）
1460万元
使用面积
Xxxx平方米
竣工验收
认可证书
无
原 卫 生
许可证号
无
申请新办证 □√
申请延续证 □
申请重新换证 □
自主生产 □√
委托生产 □
受委托生产
企业名称
无
申请许可项目：
生产食品添加剂:磷酸、磷酸氢二钠、六偏磷酸钠、焦磷酸钠

卫生设施:
1、 外线杀菌灯10盏；2、洗手消毒池各1个；3、更衣间2间；
4、工作衣帽、口罩每人1套；5、墙面瓷砖到顶
所附资料（请在所提供资料的□内打“√”）
□√ 1．食品卫生许可证申请表；
□√ 2．法人代表或负责人身份证明；
□√3．食品生产或经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图；
□√ 4．产品名称、原料、配方及采用的卫生标准，必要时提供原材料的安全性证明材料；
□√5．食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明；
□ 6．生产用水的水源、水质资料(生产工艺中不需用水的，可不提供此项)；
□√7．生产食品添加剂的品种名单（申领食品添加剂生产企业卫生许可证时提供）；
□√8．产品设计包装 (含产品标签)、产品说明书样稿；
□√9．主要生产设备及卫生设施；
□ √10．卫生质量控制体系相关材料（包括原材料管理制度、自检情况等）；
□ √11．从业人员健康体检证明和培训记录；
□ √12．现场相关检验、检测、检疫报告；
□ 13．卫生监督机构要求提供的其它有关资料。

保 证 书
申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章）
xxxx 年 x 月 x 日 xxxx 年x 月 x 日
行业主管部门意见

（公 章）
xxxx 年x 月 x 日
正式受理申请日期：
年 月 日

卫生监督员：

卫
生
监
督
机
构
初
审
意
见

卫生监督员意见：

年 月 日

处室负责人意见：

年 月 日

所领导意见：

年 月 日
拟批准的许可项目：

(公 章)
年 月 日
卫生厅主管处室审核意见：

经办人： 负责人(加盖印章)：
年 月 日 年 月 日
厅领导审批意见：

厅领导： (公 章)
年 月 日 年 月 日
发
证
日
期
及
编
号
卫生许可证编号：
发证日期： 年 月 日
有效期限： 年 月 日至 年 月 日