内部资料妥善保管.doc

内部资料妥善保管

科室医院感染管理
质控手册

年 度：
科 室：
控感医生：
控感护士：

医院感染管理科制

填 写 说 明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2、本手册按年度编制，每年一册，按月填写，由科室妥善保存备查，医院感染管理科将采取随时抽查和季度检查两种形式。
3、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在当月进行整改并进行效果评价。
4、科室组织的相关学习，要有讲义或PPT。
5、科室组织的考试要有试卷（如是笔试）或登记表（如实践操作考试），并对成绩进行登记。
6、对新入职医生和护士要有培训和考试，同时对新入科进修生、住院培训医生、研究生要有培训和考试，培训和考试资料要保存备查。
7、重点落实的项目（如手卫生）要求全科人员必须掌握。
8、如遇医院感染管理特殊情况需记录，请另加附页。

目 录
科室医院感染管理小组职责
科室医院感染控感医生职责
科室医院感染控感护士职责
科室控感员考评细则
科室医院感染管理组织结构及分工
科室医院感染管理年度工作计划
科室拟重点落实的感染控制方案
科室医院感染控制考评方案
科室医院感染控制相关知识培训计划
第一季度医院感染管理工作计划
一月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
二月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
三月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
第一季度医院感染管理工作总结
第一季度医院感染管理科反馈记录
第二季度医院感染管理工作计划
四月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
五月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
六月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
第二季度医院感染管理工作总结
第二季度医院感染管理科反馈记录
第三季度医院感染管理工作计划
七月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
八月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
九月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
第三季度医院感染管理工作总结
第三季度医院感染管理科反馈记录
第四季度医院感染管理工作计划
十月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
十一月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
十二月医院感染控制知识培训记录
医院感染控制工作质控记录
医院感染管理质量分析报告
第四季度医院感染管理工作总结
第四季度医院感染管理科反馈记录
科室医院感染管理工作年度总结
科室多重耐药菌情况汇总
科室医院感染病例汇总表
科室医院感染聚集性病例记录（报告）
医院感染管理科反馈记录
科室主任、护士长审阅工作意见及签名

科室医院感染管理小组职责
（由科主任、护士长及本科兼职控感医生、护士/技术员组成）
　　1、在科主任的领导下，负责本科医院感染管理工作，根据医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
　　2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有院内感染流行时，或有烈性传染病时，及时报告医院感染管理科，并协助调查原因，积极处理病人。
　　3、监督检查本科室抗感染药物使用情况，合理使用抗菌素。
　　4、组织本科医务人员进行预防与控制医院感染知识的培训。
　　5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
　　6、做好对保洁员、配餐员、陪住、探视者的卫生学管理。
　　7、落实执行一次性医疗用品的检查、使用 、用后的处置。
8、定期监测本科病房、配药室、换药室、治疗室的细菌情况及医护人员手的含菌量监测。

科室控感医生职责
1、 在科主任领导下负责本科医院感染管理工作。
　　2、 监测本病区感染病例及感染环节，发现感染病例、多重耐药菌感染或定植病例，应督促主管医生如实及时网报。对病人按病原体不同传播途径采取相应的隔离措施。
　　3、 每月按时填写院内感染质控手册以备查。填写传染病月报表送医院感染管理科。
　　4、 发现有院内感染流行时，或有烈性传染病时，应及时报告医院感染管理科，并协助调查原因，积极处理病人。
　　5、 监督检查本科抗感染药物的使用情况，合理使用抗生素。
　　6、 监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
　　7、 组织本科医生进行预防与控制医院感染知识培训。
　　8、 参加每季度医院感染管理质量检查。
　　9、 落实、督促、执行医院废物的分类、包装。

科室控感护士职责
1、在科主任、护长领导下负责本科医院感染管理工作，包括环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测。
　　2、负责医院感染的日常监测，督促、检查本病区预防医院感染制度落实情况。
　　3、发现感染病例应督促主管医生及时网报，对疑有医院感染者督促留取标本送检验，做细菌培养及药敏试验，并采取有关措施，防止医院感染暴发的流行。
　　4、发现有院内感染流行时，或有烈性传染病时，应及时报告医院感染管理科，并协助调查原因，积极处理病人。
　　5、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
　　6、对本病区医务人员、保洁员等进行有关控制医院感染知识和消毒隔离知识等宣教工作。
　　7、不断学习医院感染知识及消毒隔离知识，并提出消毒灭菌控制医院感染的合理建议。
　　8、 落实、督促、执行医院废物的分类、包装。

科室 年度医院感染管理组织结构及分工
组 长：
职责分工：

护 士 长：
职责分工：

控感医生：
职责分工：

控感护士：
职责分工：

（年度内人员如有变更请及时报告医院感染管理科）
科室 年医院感染管理年度工作计划

科室 年度拟重点落实的感染控制方案

科室　　　　年医院感染控制相关培训计划

季度
内容
培训人
一
季
度

二
季
度

三
季
度

四
季
度

培训内容：
医院感染的各项规章制度和标准操作规程，医院感染的基本知识和报告制度；
医务人员手卫生、医务人员的职业防护及职业暴露的处理、消毒隔离技术、无菌操作技术；
多重耐药菌的管理；
抗菌药物的分级管理及合理应用；
医院感染目标性监测（导管相关血管感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎、外科手术部位感染）的实施与控制；
本科室主要医院感染的控制方法与策略等。

年第一季度医院感染管理工作计划

一月医院感染控制知识培训记录
内容： 主讲人： 职称：
时间： 学时： 地点： 记录人：
参加人员（签名）：

内容： 主讲人： 职称：
时间： 学时： 地点： 记录人：
参加人员（签名）：

一月医院感染控制工作质控记录
存在问题
改进措施
效果评价
评价日期

一月医院感染管理质量分析报告
一、 科室医院感染发病率分析
1、数据：本月科室发生医院感染病例数 例，主要的感染部位在： 、 、 、
2、是否有聚集性病例发生：（如有，请附详细的调查报告）
3、存在的问题和分析：

4、改进措施：

二、 多重耐药菌管理数据分析
（参考科室耐药菌登记本、消毒隔离措施落实情况、登记和交班情况）
1、本月耐药菌发生情况：
序号
细菌名称
例数
1

2

3

4

2、存在的问题和分析：

3、改进措施：

三、抗菌药物合理应用数据
1、科室指标完成情况：（根据抗菌药物合理应用指标进行对照分析）
项目
指标
实际值
是/否达标
抗菌药物使用前微生物送检率
不低于30%

限制级抗菌药物使用前微生物送检率
不低于50%

特殊级抗菌药物使用前微生物送检率
不低于80%

抗菌药物住院使用率控制指标

抗菌药物使用强度控制指标（DDD/百人天）

2、存在问题和分析：

3、改进措施：

四、本月目标性监测数据分析
1、数据：手术部位感染发生率： ；呼吸机相关性肺部感染发生率： ；导管相关（中心静脉）血流感染发生率： ；导尿管相关尿路感染发生率： 。
2、存在的问题和分析：

3、改进措施：

五、手卫生（依从性、正确率）调查
1、汇总表（采用护理部制订的调查表）
依
从
性
手卫生时机（次）
实际执行
（次）
依从率%
正
确
率
正确
（人）
错误
（人）
正确率%

2、存在问题和分析：

3、改进措施：

六、环境微生物和消毒灭菌效果监测
1、科室送检情况及数据：（消毒和灭菌物品、一次性医疗物品、消毒剂、内镜、紫外线灯管强度监测结果等）

2、医院感染管理科抽检及反馈数据情况：

3、存在问题和分析：（分析不达标或不合格的情况）

4、改进措施：

七、消毒、隔离及无菌操作情况
1、存在问题：

2、改进措施：

八、医疗废物管理、职业防护措施落实情况及其它
1、存在问题：

2、改进措施：

科室控感小组签名：组长 护士长

控感医生 控感护士/技术员
日期： 年 月
二月医院感染控制知识培训记录
内容： 主讲人： 职称：
时间： 学时： 地点： 记录人：
参加人员（签名）：

内容： 主讲人： 职称：
时间： 学时： 地点： 记录人：
参加人员（签名）：

二月医院感染控制工作质控记录
存在问题
改进措施
效果评价
评价日期

二月医院感染管理质量分析报告
一、科室医院感染发病率分析
1、数据：本月科室发生医院感染病例数 例，主要的感染部位在： 、 、 、
2、是否有聚集性病例发生：（如有，请附详细的调查报告）
3、存在的问题和分析：

1、 改进措施：

二、多重耐药菌管理数据分析
（参考科室耐药菌登记本、消毒隔离措施落实情况、登记和交班情况）
1、本月耐药菌发生情况：
序号
细菌名称
例数
1

2

3

4

2、存在的问题和分析：

3、改进措施：

三、抗菌药物合理应用数据
1、科室指标完成情况：（根据抗菌药物合理应用指标进行对照分析）
项目
指标
实际值
是/否达标
抗菌药物使用前微生物送检率
不低于30%

限制级抗菌药物使用前微生物送检率
不低于50%

特殊级抗菌药物使用前微生物送检率
不低于80%

抗菌药物住院使用率控制指标

抗菌药物使用强度控制指标（DDD/百人天）

2、存在问题和分析：

3、改进措施：

四、本月目标性监测数据分析
1、数据：手术部位感染发生率： ；呼吸机相关性肺部感染发生率： ；导管相关（中心静脉）血流感染发生率： ；导尿管相关尿路感染发生率： 。
2、存在的问题和分析：

3、改进措施：

五、手卫生（依从性、正确率）调查
1、汇总表（采用护理部制订的调查表）
依
从
性
手卫生时机（次）
实际执行
（次）
依从率%
正
确
率
正确
（人）
错误
（人）
正确率%

2、存在问题和分析：

3、改进措施：

六、环境微生物和消毒灭菌效果监测
1、科室送检情况及数据：（消毒和灭菌物品、一次性医疗物品、消毒剂、内镜、紫外线灯管强度监测结果等）

2、医院感染管理科抽检及反馈数据情况：

3、存在问题和分析：（分析不达标或不合格的情况）

4、改进措施：

七、消毒、隔离及无菌操作情况
1、存在问题：

2、改进措施：

八、医疗废物管理、职业防护措施落实情况及其它
1、存在问题：

2、改进措施：

科室控感小组签名：组长 护士长

控感医生 控感护士/技术员
日期： 年 月
三月医院感染控制知识培训记录
内容： 主讲人： 职称：
时间： 学时： 地点： 记录人：
参加人员（签名）：

内容： 主讲人： 职称：
时间： 学时： 地点： 记录人：
参加人员（签名）：

三月医院感染控制工作质控记录
存在问题
改进措施
效果评价
评价日期

三月医院感染管理质量分析报告
一、 科室医院感染发病率分析
1、数据：本月科室发生医院感染病例数 例，主要的感染部位在： 、 、 、
2、是否有聚集性病例发生：（如有，请附详细的调查报告）
3、存在的问题和分析：

1、 改进措施：

二、多重耐药菌管理数据分析
（参考科室耐药菌登记本、消毒隔离措施落实情况、登记和交班情况）
1、本月耐药菌发生情况：
序号
细菌名称
例数
1

2

3

4

2、存在的问题和分析：

3、改进措施：

三、抗菌药物合理应用数据
1、科室指标完成情况：（根据抗菌药物合理应用指标进行对照分析）
项目
指标
实际值
是/否达标
抗菌药物使用前微生物送检率
不低于30%

限制级抗菌药物使用前微生物送检率
不低于50%

特殊级抗菌药物使用前微生物送检率
不低于80%

抗菌药物住院使用率控制指标

抗菌药物使用强度控制指标（DDD/百人天）

2、存在问题和分析：

3、改进措施：

四、本月目标性监测数据分析
1、数据：手术部位感染发生率： ；呼吸机相关性肺部感染发生率： ；导管相关（中心静脉）血流感染发生率： ；导尿管相关尿路感染发生率： 。
2、存在的问题和分析：

3、改进措施：

五、手卫生（依从性、正确率）调查
1、汇总表（采用护理部制订的调查表）
依
从
性
手卫生时机（次）
实际执行
（次）
依从率%
正
确
率
正确
（人）
错误
（人）
正确率%

2、存在问题和分析：

3、改进措施：

六、环境微生物和消毒灭菌效果监测
1、科室送检情况及数据：（消毒和灭菌物品、一次性医疗物品、消毒剂、内镜、紫外线灯管强度监测结果等）

2、医院感染管理科抽检及反馈数据情况：

3、存在问题和分析：（分析不达标或不合格的情况）

4、改进措施：

七、消毒、隔离及无菌操作情况
1、存在问题：

2、改进措施：

八、医疗废物管理、职业防护措施落实情况及其它
1、存在问题：

2、改进措施：

科室控感小组签名：组长 护士长

控感医生 控感护士/技术员
日期： 年 月
年第一季度医院感染管理工作总结

年第一季度医院感染管理科反馈记录
科室医院感染管理工作评价
编号
评价项目
评价结果（√）
改进建议
不合格
合格
良好
优秀
1
科室感染管理规章制度、组织情况

2
培训及培训效果

3
手卫生管理

4
多重耐药菌管理

5
医院感染病例报告

6
抗菌药物合理应用

7
消毒隔离与无菌操作

8
目标性监测的落实及推进

9
医疗废物管理

10
上次存在问题整改情况

总体评价

医院感染管理科考评人员： 、

考评日期： 年 月 日

年第二季度医院感染管理工作计划