资质认定申请书概要.doc

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章）
：
藁城蓝洋环境监测有限公司
主管部门名称（盖章）
：

申 请 日 期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况
1.1 实验室名称： 藁城蓝洋环境监测有限公司
地址： 藁城市廉州镇系井村北
邮编：052160 　 　传真： E-mail：
负责人：武园园 职务： 经理 电话：88755207 手机：[phone]
联络人：马昊 职务：业务室主任 电话：88755207手机：[phone]
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　电话：
1.4 实验室设施特点：
固定√ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人√ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次√ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：

计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别：
机动车排气污染物检测

4.实验室资源：
4.1实验室总人数：10 名

高级专业技术职称 2 名，占 20 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；
初级专业技术职称 1名，占10％；其他7 名，占70%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：40 万元；
仪器设备总数： 3 台（套）
产权状况： 自有√100 % 租用□ % 合资□ %

4.3实验室总面积 2440 m2

检测室面积 478m2 温恒面积： 0 m2 户外检验场地面积： 1962 m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表2.3.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）　　　　　　　　　　　　　　 　
6.2质量手册（1份）
6.3程序文件（1套）
6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件(适用时)
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）

√
√
√

√

□
□
□
□
√
□
√
√

7.希望评审时间：　　 年 月　　日

8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名： 日期：

实验室被授权人签名： 日期：
（非法人实验室填此项）

附表1：
申请资质认定检测能力表
第1页，共1页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及
编号（含年号）
限制范围或说明
序号
名称
一
机动车排气污染物检测

1
点燃式汽车尾气污染物检测
《点燃式发动机汽车排气污染物排放限值及测量方法（双怠速法及简易工况法）GB18285-2005

1.1
碳氢化合物(HC)
《点燃式发动机汽车排气污染物排放限值及测量方法（双怠速法及简易工况法）GB18285-2005

1.2
一氧化碳(CO)
《点燃式发动机汽车排气污染物排放限值及测量方法（双怠速法及简易工况法）GB18285-2005

1.3
过量空气系数(λ)
《点燃式发动机汽车排气污染物排放限值及测量方法（双怠速法及简易工况法）GB18285-2005

2
压燃式汽车尾气污染物检测
《车用压燃式发动机和压燃式发动机汽车排气烟度排放限值及测量方法》 GB3847-2005

2.1
光吸收系数
（k）
《车用压燃式发动机和压燃式发动机汽车排气烟度排放限值及测量方法》 GB3847-2005

注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：
授权签字人申请一栏表

序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名
1
刘仁虎

技术负责人/高级工程师
资质认定通过的全部项目

2
韩增梅

质量负责人/高级工程师
资质认定通过的全部项目

／

／

／

／

／

机构负责人签名：

附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称： 藁城蓝洋环境监测有限公司

姓 名： 刘仁虎 性 别： 男 出生年月： 1962年10月03日
职 务： 技术负责人 职 称： 高级工程师 文化程度： 本科
部门：
电话： [phone] 传真： 电子邮件：
申请签字的领域： 资质认定通过的全部项目

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1985年7月毕业于河北工学院、汽车专业 ；2012年7月参加河北省机动车环保检验人员第四期培训班。

工作经历及从事实验室工作的经历： 1985年至2009年工作于河北省石家庄汽车配件公司，2009年至2012年4月工作于藁城市安通机动车检测有限公司。2012年4月至今在藁城蓝洋环境监测有限公司工作。

申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：申请人每人填写一张。

附表2.3：
授权签字人申请表
实验室名称： 藁城蓝洋环境监测有限公司

姓 名： 韩增梅 性 别： 女 出生年月： 1965年12月26日
职 务： 质量负责人 职 称： 高级工程师 文化程度： 本科
部门：
电话： [phone] 传真： 电子邮件：
申请签字的领域： 资质认定通过的全部项目

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1985年毕业于河北工学院工程专业，
2012年10月参加过省环保局机动车环保检验人员培训。

工作经历及从事实验室工作的经历： 1985年至2009年工作于河北省装潢印刷机械股份公司，2009年至2012年4月工作于藁城市安通机动车检测有限公司。2012年4月至今在藁城蓝洋环境监测有限公司工作。

申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：申请人每人填写一张。

附表3：
组 织 机 构 框 图

石家庄市环境保护局
河北省质量技术监督局

经理 武园园

质量负责人
韩增梅
技术负责人
刘仁虎

检测车间主任
孟庆芬
业务室主任
马昊
办公室主任
受云飞

开户行：农行藁城市府东路分理处
账号：50316001040001858

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

序号
姓 名
性别
年龄
文化程度/职称
身份证号
所学专业
从事本技术领域年限
部门
岗位
本岗位
年 限
上岗证号
人员性质
备注
正式
合同制
1
武园园
男
28
本科/助工
130182198402024474
管理
3
经理
5

√
网络维护员
2
刘仁虎
男
50
本科/高工
130103196210032176
汽车
3
技术负责人
5
20120715PX442

√

3
韩增梅
女
47
本科/高工
130103196512262129
机械
3
质量负责人
5
20121027PX951

√

4
孟庆芬
女
40
中专
132325197207085221
会计
3
车间主任
5
20120715PX443

√
内审员、监督员
5
受云飞
男
23
高中
130630198902070013

3
办公室主任
5
20120715PX437

√
监督员
6
周宇帆
男
24
高中
130182198812060515

3
引车员
5
20120715PX439

√

7
马昊
男
23
大专
130123198906227515
工民建
3
业务室主任
5
20120715PX441

√
内审员、监督员
8
吴云飞
男
25
大专
13018219870223051X
机电一体
1
检测员
5
20120715PX438

√

9
何洋洋
男
19
高中
13018219930205243X

1
检测员
5
20120715PX440

√

10
牛明辉
男
47
高中
13010519650503151 X

１
设备管理员
５

√

附表4：
实验室人员一览表
第1页，共1页
注：1、获上岗证情况栏内填写：“检验人员上岗证”、“执业资格证”等。
2、人员性质栏：在所选“正式人员”、“合同制人员”相应栏中划“√”。
3、备注栏内填写： “内审员”、“监督员”、“质量负责人” 、“技术负责人” 、及其他需说明事宜。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址： 藁城市廉州镇系井村北 第 1 页，共 2 页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
检定/校准机构
有效截
止日期
备注
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称

一

机动车排气污染物检测
1.1
碳氢化合物(HC)
GB18285-2005
排气分析仪
FLA-502
(0-9999)×10-6
±5%
检定
河北省计量监督检测院
2013/8/18

1.2
一氧化碳(CO)
GB18285-2005
排气分析仪
FLA-502
（0-14.00）%vol
±5%
检定
河北省计量监督检测院
2013/8/18

1.3
过量空气系数(λ)
GB18285-2005
排气分析仪
FLA-502
（0-25.0）%vol
±5%
检定
河北省计量监督检测院
2013/8/18

2.1
光吸收系数（k）
附录Ⅰ/GB3847-2005
透射式烟度计
FLB-100
（0-16）m-1
±2%
检定
河北省计量监督检测院
2013/8/18

注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；列出检定/校准机构。
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。

评审组长： 评审员/技术专家： 日期：

附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址： 藁城市廉州镇系井村北 第 2 页，共 2 页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
检定/校准机构
有效截
止日期
备注
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称

一

机动车排气污染物检测
1.1
碳氢化合物(HC)
GB18285-2005
标准混合气20904026
C3H8:3200×10-6
±5%
证书
肇庆市高能达化工有限公司
2013/11/13

1.2
一氧化碳(CO)
GB18285-2005
标准混合气20904026
CO：8%vol
±5%
证书
肇庆市高能达化工有限公司
2013/11/13

2.1
光吸收系数（k）
附录Ⅰ/GB3847-2005
标准中性滤光片GZFULI
透过率（%）：48.1
U=0.30%，k=2
校准
华南国家计量测试中心
2013/4/23

注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；列出检定/校准机构。
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。

评审组长： 评审员/技术专家： 日期：

附表6：
检测能力分析及分包情况一览表
第 1 页 共 1 页
序号
被检产品/参数名称
标准/规范代号
总项数
能检
项数
占%
不能检测的
参数名称
接受分包单位及认证/认可证书号
分包期限及合同号
备注

／

／

／

／

／

／

／

／

／

／
注： ①“总项数”指标准中规定应检测的总项目数；
②接受分包单位必须为获得资质认定（计量认证）的实验室，并以合同形式确定。
③（适用时）对于授权/验收的监督检验机构（实验室），在申报承检能力时，必须填报附件6表。
④以参数申报检测能力，不对检测结果实验室，此表可不填报。