首诊负责制度样本.doc

首诊负责制度1、 凡第一个接待患者科室和医师为首诊科室和首诊医生。首诊医师发觉包含她科或确系她科患者时，应在问询病史、体格检验、写好病历并进行必需紧急处理后，请相关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让患者去挂号处更改科别。2、 遇多发伤、跨科疾病或诊疗未明伤员，首诊科室或首诊医师应首先负担关键诊治责任，并负责立即邀请相关科室会诊，组织抢救，被邀科室必需随找随到，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应该负责到底。3、 需转院，且病情许可搬动时，由首诊科室向医务处汇报，落实好接收医院后方可转院。4、 若遇批量伤病员时，由首诊科室医师通知科主任，科主任通知院医务处、调度室，由院组织、安排并指挥抢救。5、 包含两科以上疾病患者收治，由医务处组织会诊协调处理，各科均应服从。查 房 制 度 (一)、查房制度1、 科主任、主任医师每七天12次查房，各医疗组长（主治医师）、住院医师、实习医师、护士长及相关人员参与。关键处理疑难病例、审查新入院、危重病人诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师护士对诊疗护理工作意见，提出改善方法；进行必需教学工作；检验关键医疗制度实施情况。2、 医疗组长（主治医师）每日早晨查房一次，住院医师、实习医师参与。对所管病人进行系统查房；对新入院、危重、诊疗未明、诊疗疗效不好病人进行关键检验和讨论；听取医师护士反应，倾听病人及家眷陈说；检验病历并纠正错误统计；了解病情改变并征求意见；检验医嘱实施情况及疗效。3、 住院医师每日最少查房一次，下午和手术日关键巡视，实习医师参与。在医疗组长（主治医师）查房前率领实习医师仔细问询和检验所管病人，上级医生查房时，要做好准备并汇报病情。关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、术后病人；下午关键巡视重危、手术后病人；检验当日医嘱实施情况，检验化验单汇报并分析其结果，提出深入检验和诊疗意见；给必需临床医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；主动征求病人及家眷对医疗、护理、生活等方面意见，耐心解释。（二）、查房程序1、查房前住院医师（实习医师）先查所管病床。2、主治医师关键查新、重、疑难病例，巡视本组全部一般病床，查房依据实际情况可简可繁。3、常规应带病志查房4、外科首先查看当日准备手术病人，包含术前检验、定位、诊疗等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。（三）、查房内容1、新住院病人住院（实习）医师汇报病史或病情改变，病人现在诊疗情况和深入处理意见。主治医师查阅病志，复核病史及体征并进行现场指导并示范（如规范体征检验方法）。上级医师高度概括病史，如新病人病史体征及诊疗依据，并指出汇报中错误，结合病人对下级医师诊疗、处理表态并讲明理由。查房分析除诊疗、判别诊疗外，要包含诊疗方法、依据及目标，并对辅检进行分析。有针正确包含新知识、新技术。2、已被查过房病人住院（实习）医师汇报评价病人现在症状、体征及化验结果，提出深入诊疗意见；了解下级医师对该病人、该疾病掌握情况。主治医师对入院后诊治经过及现在存在问题进行总结，对前次查房诊疗及处理进行修正。主治医师查房时应对上一次查房意见实施情况、检验项目进行复核，分析结果，提出深入检验原因。对危重疑难病例，应关键提出现在紧急处理方法。（四）、查房方法1、注意诱导式查房方法，发挥下级医师、学生主观能动性。2、注意医学模式转变，对患者态度要和蔼，经过医患交流减轻病人对疾病恐惧及病人家眷焦虑心情，降低多种纠纷发生。3、使用规范语言并注意语言艺术性。（五）、查房纪律1、凡主治医师查房时，本组住院（进修）医师不得缺席、迟到、早退或中途离开，主任查房，下级医生一概不得缺席。2、查房期间不得开手机。3、注意查房秩序及个人仪表。病历讨论制度1、 各科应选择合适在院、出院或死亡病历进行定时讨论，标准上每个月讨论一次，此讨论可和“疑难病例讨论”、“死亡病例讨论”并列实施，提倡开展独立“病例讨论”。 2、 临床病例讨论会，可一科举行，亦可几科联合举行，联合举行应和医务处联络，由医务处负责召集她科人员，包含病理科人员参与。3、 病历讨论会前，各科室应做好讨论准备工作，讨论材料由主治科室经治医生准备，书面摘要材料应事先发给参与讨论人员，预做讲话准备。4、 讨论由主治科室主任主持，并负责解答相关病情、诊疗、诊疗等方面问题，提出分析意见，由经治医生汇报病人病情，会议结束时由主持人做总结。5、 临床病历讨论（临床病理）应有统计，其统计可全部或摘要归如入病历。6、 各病房有疑难护理病例报护理部，由护理部依据科系特点召集相关人员立会，由负责主管护士师准备病例资料并汇报病情，结合病人症状、病因、提出护理问题及观察方法，供大家讨论并具体统计。(一)、疑难病例讨论制度1、 凡遇诊疗不明、诊疗困难或经典病例，由科主任或主治医师提交全病房医师进行讨论，必需时提交内、外科系统内或请相关专科联合讨论。2、 讨论由科主任或副主任主持，主治医师或管床医生准备汇报资料，相关人员参与，其它医师充足讲话，科主任总结。3、 各科室每个月最少组织一次疑难病例讨论会，每七天一次科主任查房不能替换疑难病例讨论。4、 统计要求：讨论日期：主持人及参与人员姓名和专业技术职务：患者姓名： 性别： 年纪：住院号： 入院时间： 入院诊疗：负责住院医师： 负责主治医师：讨论目标：明确诊疗、提出诊疗方案每人讨论意见：科室综合意见：经讨论明确关键问题、诊疗方法 统计医师署名：*同时将上述项目统计在疑难病例讨论本中。（二）、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例（包含放弃抢救病例）均应进行讨论。2、死亡病例讨论应在病人死亡后一周内召开，特殊病例应立即讨论，尸检病例，待病理结果汇报后进行（通常为尸检主管部门汇报下达以后进行）3、 死亡病例讨论由科主任主持，医护和相关人员参与，必需时医务处派员参与，主治医师或经治医生准备资料、汇报病例并做统计。4、 讨论目标：明确死因。关键统计诊疗意见、死亡原因分析、抢救方法、经验总结、中国外对本病在诊治上优异结果和措施等，从诊疗、诊疗、护理等各方面认真吸收经验教训。5、 统计要求：通常项目 姓名 性别 年纪 住院号讨论日期主持人及参与人员姓名专业技术职务讨论意见主持人综合意见 统计医师署名、各科死亡病例讨论统计应按格式统计，其讨论内容另起一页用病历纸统计后置病程统计中，内容为经过科质量、安全领导小组认真斟酌讨论内容。（三）、术前讨论制度1、 术前讨论是指因患者病情较重，较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方法和术中可能出现问题及对应方法所做讨论。2、 甲类以上手术、探查性手术、年老体弱、合并其它关键疾病或有其它特殊情况者均应讨论。3、 讨论由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参与。4、 讨论前主治医师（医疗组长）及管床医生要尽可能准备好病人一切资料，包含化验、仪检、会诊、放射片等。5、 由对应等级医师汇报病史。6、 讨论内容：手术指征、手术方案、术前准备情况、术中及术后可能发生意外及并发症、后遗症及防范方法，术后观察事项，护理要求，需向家眷交代问题等。要统计参与者讲话内容，急诊手术来不及书写术前讨论统计者，可在术后统计中写明术前情况、术前诊疗及手术指征。7、 讨论情况由经治住院医师用病历纸统计，置于病程统计中，格式以下：姓名 性别 年纪讨论日期参与讨论者姓名和专业技术职务术前诊疗诊疗依据手术指征手术方案术前准备术中可能发生情况及防范方法拟施手术名称拟施麻醉方法 统计者署名危重病人抢救制度1、对凡病情危重，短期内可能有生命危险病人均应主动抢救。2、对“三无病人”（无单位、无家眷、无医药费），应本着“救死扶伤”人道主义精神主动抢救，并通知保卫科及医务处和首诊科室协同寻求家眷。3、抢救工作由科室主任组织指挥，科主任不在按三级医师负责网落实组织责任，尤其重大抢救工作要通知医务处和主管院长，以利统一组织协调抢救工作。4、医疗科室应听从统一调遣，行政、后勤、辅助、医技科室应主动配合，全力投入抢救工作，不得以任何借口耽搁抢救时间。5、各科室抢救室物品、药品应存放于固定位置，每班交接清楚，并指定专员负责定时清洁、消毒、清理、补充。6、急诊科抢救病人需待病人病情稳定后派人护送入病房，必需时联络救护车护送。7、急诊科建立抢救登记本，如实统计抢救病员病情、抢救过程、经验教训，及参与抢救人员名单。8、因为多种原因家眷果断放弃诊疗，要经三级医师（主任或副主任医师、主治医师、住院医师）同时确定无抢救价值，或虽有一定抢救价值，但家眷拒绝抢救，主管医师应在病程录中就病情预后进行具体说明，并请家眷阅后在病程统计纸上书写“放弃诊疗，责任自负”等字样，推行签字手续并存留备查。医师外出会诊、手术管理制度1、 医师外出会诊，是指医师经所在医疗机构同意，为其它医疗机构中特定患者开展执业范围内诊疗活动，医务人员未经医务处同意，不得离院从事任何和职业相关医疗活动。2、患者在诊疗活动中因病情需要或患者要求，需请外院医务人员到院会诊、手术者，由经治科室向患者说明病情、会诊费用及交通费用，取得患者同意后，报医务处同意立案方可实施（患者不含有行为能力时应取得患者监护人或近亲属同意）。3、外请她院医师来我院会诊、手术，需由医务处开具书面会诊、手术“邀请函”，其内容包含：拟会诊、手术患者病情摘要、拟请医师姓名、专业、技术职称、会诊目标、理由、时间及费用等情况，加盖医务处公章，由邀请科室持邀请函或由医务处向受邀请单位医政部门联络后实施，由电话联络事后应立即由请人科室负责补办书面手续。4、我院医师外出会诊、手术，以不影响本科室诊疗工作为先决条件，有可能和院工作冲突者，必需事先向医务处说明清楚，经同意同意后方可离院。5、含有下列情况之一，我院不外派会诊、手术人员：、邀请会诊、手术患者需处理问题非我院或邀请方医院诊疗科目之内内容；、虽为我院含有诊疗科目，但我院不含有完全处理邀请方问题能力；、邀请方不含有必需技术力量、设备、设施，不能为会诊、手术提供必需医疗安全保障。6、医师接收会诊、手术任务后，应该具体了解患者病情，亲自检验患者，完成对应工作，并认真书写医疗文件。7、医师在会诊、手术工作中，应该严格实施相关卫生法律、法规和诊疗规范、常规。8、医师在会诊等工作中发觉难以胜任会诊工作，应该立即、如实告之邀请医院，并终止会诊；医师在会诊过程中发觉邀请方医院技术力量、设备、设施条件不宜收治该患者，或难以确保医疗安全，应该提议患者转往其它含有收治条件医疗机构。9、会诊、手术结束后2日之内，会诊、手术医师应将诊治情况如实汇报给医务处及所在科室。10、医生在外出会诊、手术过程中发生医疗事故争议，有邀请单位全权负责处理、处理，我院概不负担任何责任。11、我院医师到市内会诊费每次100元；手术费暂定每次200500元（以病情难易待定）。外请教授来院会诊、手术费用：请市内教授费同前；请上级教授，会诊费每次200元、手术费暂定每次5001000元。办理以上事宜应在会诊、手术之前，由办理人在办理邀请手续同时将费用交付受邀请医院，由医院开具正式收据，收据由会诊、手术医生在诊疗工作结束之前交给患者或邀请医院。12、我院外出会诊、手术医生，每六个月提取以上费用80%做为劳动酬劳，遇国家法定节、假日外出会诊、手术，提取费用90%，提取手续由医务处统一办理。13、属诊疗需要邀请会诊、手术，其费用由医院负担，属患者特殊需求提出邀请，费用由患者负担。14、医师外出会诊、手术，不得接收邀请医院超出要求酬劳，不得收受或索要患者及其家眷钱物，不得谋取其它不妥得利，违反本制度将退回不妥得利，全院通报批评并处以处罚。15、医师接收卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动不适用本制度。院内会诊制度1、 患者在门诊就诊或住院期间需要其它科室帮助诊疗时，应立即申请院内会诊。对疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向病例，要立即会诊。2、 门诊患者会诊由经治医生书写门诊病志，要写清会诊目标（疾病）及其它事项。3、 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任负责召集科室相关医务人员参与。4、 科间会诊：由经治医生提出、科主任同意，经治医生书写“请求会诊统计”并负责联络，急者直接电话联络。被邀请人员必需随请随到（院内会诊不得超出二十四小时，急会诊5分钟到位），会诊统计时间为医生到位时间，看完病人立即完成统计。5、 经治、主治医生应陪同会诊并具体介绍病史，会诊医生要详查病情，和之共同商讨，提出明确会诊意见，若需转科，要写明具体时间及联络人，如遇难以处理问题，应立即请上级医生再见诊，直至处理问题为止。会诊统计由会诊医生书写，完成会诊医生技术职称不得低于“主治医生”。6、 院内扩大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知相关人员参与，被邀请人员技术职称不得低于“副主任医师”，会诊由申请科室主任主持，医务科派人参与做好统计。7、 手术科室科间会诊如包含对应手术或处理，所书写“会诊统计”或“请会诊统计”不得替换“术前小结”及“术前讨论”内容，应依据需要另行书写“术前小结”或“术前讨论”内容。8、专科会诊：由医务人员陪同、携带书写好会诊请求统计到被邀科室会诊。9、 院外会诊：本院不能处理疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并和相关单位联络，确定会诊时间、地点，会诊由申请单位科主任或院领导主持，必需时，携带病历，陪同病人去院外会诊。10、 凡会诊一律书写“会诊统计”，紧急会诊时可会诊后补写，补写时间不得超出2小时。11、 会诊书写格式：请 科会诊统计 姓名 性别 年纪简明介绍本科病情及诊疗经过所出现她科症状、体征、 相关检验结果及初步意见请求 科会诊目标 申请会诊医师署名12、会诊统计书写格式以下： 科会诊统计 科会诊统计 日期 姓名 性别 年纪会诊意见及诊疗处理意见 会诊医师署名查对制度（一）、临床科室1、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号,转抄和实施医嘱，要下班查对上班，每七天总查对一次，由护士长签字或盖章。2、实施医嘱和做各项处理操作前、操作中、操作后，要进行三查七对一注意（三查：查药品有没有沉淀、变质、安瓿有没有裂痕、瓶口有没有松动；查药品使用期、配伍禁忌；查针筒是否完好、有没有漏气、针头是否锐利、是否带钩弯曲。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法；一注意：注意用药后反应）。3、查对病人床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。4、使用药品前要检验质量、标签、使用期和批号，不符合要求，不得使用。5、给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒麻、限局药时要经过反复查对；给多个药品时，要注意配伍禁忌。6、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时需注意观察，确保安全。（二）、手术室1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药、血型、药品过敏试验结果等。2、手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点沙垫、纱布、棉球、敷料和器械数并正确登记，“双签”、“双登”。4、凡手术留取标本，应立即登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。（三）、药局1、配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌，2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对药袋标签和处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。（四）、血库1、血型判定和血交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。（五）、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单和标本是否相符。4、检验后，查对目标、结果。5、发汇报时，查对科别、病房。（六）、病理科1、搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。3、诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。4、发汇报时，查对单位。（七）、放射科1、检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。2、诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发汇报时，查对科别、病房。（八）、理疗室、针灸室1、多种诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频诊疗时，检验体表、体内有没有金属异常。4、针刺诊疗前，检验针数量并质量，取针时，检验针数及有没有断针。（九）、仪检科1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。3、发汇报时，查对科别、病房。（十）、供给室、手术准备室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。手术准入制度手术是手术科室医生诊疗病人关键手段，为使手术科室医生在本专业领域内纵深钻研、发展，确保病人医疗质量和安全，制订本制度：1、骨外科应从事本专业科目内手术。2、神经外科限于“头部”手术范围,包含椎管内神经瘤。3、儿外科可从事14周岁以下儿科范围及普外科丙类以下手术。4、胸外科限于开胸手术范围（贲门癌开胸手术归胸科）。5、肛肠科手术限于肛门及直肠腺瘤（不开腹）手术，不得行包含肠道及肛管癌类手术。6、肿瘤外科限于直肠、乳腺肿瘤类手术，胃癌和大肠癌收到普外和肿瘤外科均可，病人收到哪个科可在哪个科行手术（仅限于以上两个科室）。7、普外科除不得行乳腺、直肠肿瘤类手术外，可行腹部本专业内一切手术。8、泌尿外科、眼科应行本专业疾病科目手术9、外科系统术中包含她科疾病，均应立即请对应科室专业人员到场参与手术，不可包办替换。10、耳鼻喉、口腔科应各行自己专业手术，不可越科。11、本制度下发后发生跨科手术，不管任何原因一经查出，病人全部收入划归应手术科室，院将另处经济处罚。手术审批制度1、 中型以下手术，手术前应书写“术前小结”，经主治医师同意并审批签字后可行手术。2、 中型、中型以上手术、甲类、探查、复杂疑难手术均需进行“术前讨论”，并做好讨论统计，由科主任签署手术通知单方可手术。3、 至残、截肢手术、器官摘除、新开展手术，大型、疑难、复杂、危险性较大手术，术前要填写重危患者（或大）手术审批单，经科主任、主管院长同意，医务处立案方可行手术，手术通知单由科主任填写。4、 未按以上要求实施或未完成手术审批手续，不得施术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。医师值班、交接班制度1、各科室实施二十四小时值班制度。内科一线班为住院医师（包含实习医师）、主治医师，副主任医师以上医生值二线班；外科各科主任为二线值班医生，妇、儿、五官等其它各科室含有执业医师资格医师独立值班。2、值班医师负责当班内病房各项临时医疗工作和病员临时情况处理；完成新入院病人各项检验及病志书写，并给必需医疗处理；值班结束时应向接班人清楚交代对病人应观察问题，不做交班出现问题由值班医师负关键责任。对危重病人应做好病程统计及抢救方法统计。3、值班医师要主动巡视病房，对新病人和危重病人应仔细观察病情改变，接到值班护士和病人家眷病情汇报，应立即前往视诊。4、值班医师遇有疑难问题，应立即请示二线或对应上级医师，必需时请科主任到班会诊、处理。5、值班医师在下班前应将危重病人，新病人、一级护理病人及其它特殊病人病情及处理事项记入交接班本,并向接班医师做好病人交接工作，交班统计应在交班前由交班医师书写完成,接班统计应由接班医师于接班后二十四小时内完成。6、值班医师应按要求作息时间按时上岗交接班。交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，接班医师认为交清病情后，交班医师方能离开工作岗位。7、医师值班时间内不得阅读非专业书籍，不得从事和工作无关事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊等事宜需临时离开科室，内、外科医生应向二线医生、其它科室医生应向同班医生、护士做好交待，说明去向，会诊完成后应立即返回岗位。8、夜间值班医师必需留宿值班室，不得离岗，午夜12点后可在值班室歇息，临睡前应再次全方面巡视病室，关键巡视新病人、危重病人、当日术后病人、一级护理病人，并向护士做好交班。次晨6：30分前必需起床再次巡视病房，并做好危重病人、一级护理病人、新入院病人和夜间处理病人病情统计及交班准备。9、每晨交班时，值班医师应将病人情况向全科汇报并关键向主治医师和科主任汇报，向经治医师交清危重病人情况及尚待处理工作。10、值班医师值班当日午后可休息半日，值班次日处理完成日常工作后可离岗 休息一日。二线班值班医师当日午后三时离岗，次日午后可休息半日。医疗通知制度1、 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应该将患者病情、医疗风险等内容如实通知患者，立即解答其咨询，但应该避免对患者产生不利后果。2、 通知项目：医疗活动中按医疗卫生法规需取得患者书面同意方可进行医疗活动包含（1）特殊检验（2）特殊诊疗（3）手术（4）试验性临床医疗（5）输血（6）特殊用药（7）患者病情危重3、 通知方法：手术由主刀医生、麻醉由主麻医生、诊疗由主治医生，用病人能够了解语言（或图绘）等方法告之，直至病人或家眷根本了解并签字为止。4、 通知程序：由患者本人签署同意书，患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；病人假如是抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或被授权责任人签字。附：依据医疗机构管理条例要求，特殊检验、特殊诊疗包含以下内容：a) 有一定危险性，可能产生不良后果检验和诊疗。b) 因为患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险检验和诊疗。c) 临床试验性检验和诊疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担检验和诊疗。病历书写基础规范第一章 基础要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条 病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。第四条 住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。第五条 病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条 病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。第七条 病历当根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。第九条 因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条 对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊诊疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或被授权责任人签字。因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写要求及内容第十一条 门（急）诊病历内容包含门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必需阴性体征和辅助检验结果，诊疗及诊疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需体格检验和辅助检验结果、诊疗、诊疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时立即完成。第十五条 抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对收人急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。第三章 住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（诊疗）同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计（或死亡统计）、病程统计（含抢救统计）、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。住院和书写形式分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。第十八条 入院统计要求及内容（一）患者通常情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者。（二）主诉是指促进患者就诊关键症状（或体征）及连续时间。（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面具体情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、关键症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等通常情况改变，和和判别诊疗相关阳性或阴性资料等。和此次疾病虽无紧密关系、但仍需诊疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。（四）既住史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者月经史，家族史。（六）体格检验应该根据系统循序进行书写。内容包含体温。脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。（八）辅助检验指入院前所作和此次疾病相关关键检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。（九）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。（十）书写入院统计医师署名。第十九条 再次或数次入院统计是指患者因同一个疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基础同入院统计，其特点有：主诉是统计患者此次入院关键症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。第二十条 患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。第二十一条 患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。第二十二条 病程统计是指继住院志以后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、关键辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗方法及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属通知关键事项等。第二十三条 病程统计要求及内容。（一）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、诊疗依据及判别诊疗。诊疗计划等。（二）日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程常常性、连续性统计。由医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程统计时，首先标明统计日期，另起一行统计具体内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该具体到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。（三）上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情。诊疗、判别诊疗、目前诊疗方法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据和判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（五）交（接）班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉。入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。（六）转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转人日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、现在情况、现在诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、经过、现在情况、现在诊疗、诊疗计划、医师署名等。交（接）班统计、转科统计可替换阶段小结。（八）抢救统计是指患者病情危重，采取抢救方法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参与抢救医务人员姓名及专业技术职务等。统计抢救时间应该具体到分钟。（九）会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。会诊意见统计应该有会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项等。（十一）术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方法和术中可能出现问题及应对方法所作讨论统计。内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参与讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、统计者署名等。（十二）麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理方法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者通常情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、麻醉方法、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。（十三）手术统计是指手术者书写反应手术通常情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后二十四小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计当另页书写，内容包含通常项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。（十四）手术护理统计是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料统计，应该在手术结束后即时完成。手术护理统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用多种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。（十五）术后首次病程统计是指参与手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该