2015年护理质量考核办法..doc

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2015年护理质量管理考核办法

一、护士值班时应遵守“值班、交接班制度”。
1、护理人员上班时按要求着装，使用规范用语，热情服务，实行首问负责制，违者每次扣10元。
2、上班做到“四轻”“十不”，违者每次扣10元；执行操作过程中接听电话或手机，每次扣20元，导致病人投诉者每次扣100元。科内备有投诉本，对投诉本的内容护士长要及时反馈、整改与妥善处理，未采取措施经查实按院级投诉处罚。
3、严格交接班制度，坚持“十不交接”，对病人逐个进行床头交接，物品器械交接帐物相符并记录，违者每次扣罚20元，导致差错事故按医院有关规定处罚。危重病人转科时有专人护送至转入科室并进行详细交接，有记录可查，违者每次扣20元，如因交接不当出现差错、纠纷，交接前由转出科室负责，交接后由转入科室负责。
4、遵守劳动纪律，医德医风规范，如有违反，按医院相关规定处罚。对值晚夜班人员（除值全夜班外）当班时在办公室睡觉或办公室内有被子、躺椅等，每次扣100元；当班时在值班室睡觉，每次扣200元，发现当月或当季度评奖一票否决，再次发现作待岗一月处理，本年度不评优、评先。值全夜班人员值班期间不得离开工作场所，否则按离岗处理，值助班者在指定区域休息或待岗，电话通知5分钟未到者，每次扣50元；因上述行为导致医疗纠纷者，按医院有关规定处罚，年度取消评优评先资格。
5、认真完成各班工作任务，熟悉本班病人动态，按护理级别落实病房巡视工作，每漏巡查一次罚款5元，依次类推；病人动态不熟悉或病情观察记录弄虚作假每次扣10元，病人出现病情变化未观察到或未及时报告医生造成医疗纠纷按医院有关规定处罚。输液现配现用，备用液体用瓶口贴封口，否则每瓶扣2元。输液完毕要及时更换，如护士坐办公室闲聊或做工作以外的事，要病人到办公室叫换液、拿液体或病人按铃无人接听，在场者每人每次扣10元，接听后不及时更换，每次扣5元。
6、新入院病人10分钟内准备好床单位，当班完成卫生处置，出院、死亡病人当班做好终末处理，未按时做好每次扣10元。
二、认真落实各项护理工作制度，严格执行查对制度、值班交接班制度、分级护理制度、执行医嘱制度、消毒隔离制度、抢救制度、药品、物品、器材管理制度、护理安全管理制度、护理不良事件处理与报告制度等，严格遵守护理技术操作规程，保证护理安全。
1、护理安全：认真履行各项告知义务，做好医护与护患沟通；准确采集好病人的相关信息。医嘱班班核对，每日总对。原则上不执行口头医嘱、电话医嘱（抢救时除外），发药、注射、输液、处置严格执行“三查八对一注意”。输血病人双人核对，并签名；昏迷、新生儿、神志不清及手术病人应戴手腕标识，执行操作前查看手腕标识，各种管道应有识别标识；配药环节需双人核对；特殊用药按要求监测生命体征；对药物过敏者床头卡、黑板、三测单、病历夹封面要有过敏标识和患者姓名并做好相关宣教；有青霉素专用盘，凡做过敏试验及注射需做过敏试验的药物时需备急救盒；认真落实高危跌倒病人的评估与上报，积极采取防范措施，对昏迷、躁动、小儿、神志不清者床旁加护栏；使用约束带的患者要做相关的告知并交接班，防走失的病人佩戴手腕标识，注明身份信息，一项（次）没做到扣10元。医嘱漏执行一次扣20元，不按时执行医嘱每次扣10元，错执行医嘱一次扣50-100元，由此引发纠纷或造成不良后果按医院有关规定处罚。
2、基础护理、特护、一级护理合格率≥90%，各科月查、季查每下降1%扣20元，坚持晨晚间护理，保持病房整洁，床单位清洁，住院7天更换被服一次，随脏随换，晨晚间护理没落实扣10元；认真落实等级护理，特级、一级护理病人严密观察患者病情变化，按时监测生命体征，漏测生命体征每次扣10元，依次类推；心电监护患者，保持各导联连接正常，心电波型、数据清晰，否则每发现一次扣5元；按要求做好病人的基础护理，做到“三短九洁”，保持病人皮肤、口腔清洁，无长须、长指甲，否则一项扣5元；卧床病人落实压疮评估与防治措施，院外带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部，否则按院内产生压疮处罚；吸氧病人保持吸氧管道通畅，输氧卡上记录完整、湿化水及湿化瓶按要求更换，氧气简根据有氧和无氧情况分别挂“有氧”和“空”标识，否则每项扣10元。责任护士对病人做到“十知道”，发现一人不合要求扣5元。因护理不当，出现压疮、烫伤、跌倒、坠床、病人走失等护理不良事件，如能合理处理，及时上报者，扣当事人绩效工资50元；未报告每例按造成后果轻、中、重度不同分别扣罚100、150、200元，扣护士长20、30、50元，由此引发纠纷按医院有关规定处罚，发现当月或当季评奖一票否决。
3、随时保持办公室、治疗室、处置室清洁整齐，物品定位放置，保持病室安静、整洁、舒适，给病人的布类用品或一次性用品应清洁，如有破损、血迹或不清洁，发现一次扣5元。对随意丢弃棉签、胶布等废弃用物于病房或走廊者，每次扣5元，在治疗室、处置室烧煤炉一次扣10元。发现病人及家属在病房内吵架、打牌、赌博未及时劝阻者或劝阻无效未上报保卫科者，扣10元/次。
4、抢救室用物处于应急状态，抢救药品品种齐全（包括抢救车和急救盒），抢救药品品种不全，每缺一种扣10元；抢救药品定位、定数放置；无过期、变质药品，违者每次罚款20元；抢救车每周清理一次，否则，每漏一次扣10元；护理人员熟练掌握心肺复苏等常用急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用，熟悉各种意外事件的应急预案，抽考一次不合格扣10元。危重病人陪检备好急救用物，由医护人员陪送，途中为保证病人安全，不随意离开，严密观察病情，做好保暖防跌伤措施，否则每发现一次扣10元。建立危急值报告制度，规范危急值报告程序，记录符合要求，接到危急值信息不报告医生、不记录每次扣10元，引起严重后果者按医院规章制度处罚。
5、科室内物品、药物、器材管理符合要求，固定资产每月清点一次，帐物相符、保管良好，一项未做到扣10元。贵重、精密、光电仪器有使用及保养记录，电视、空调、冰箱出现故障及时通知维修，因护士长不报告维修，导致病人投诉者每次扣护士长10元。因操作不当导致护理用物及仪器损坏，由操作者赔偿。麻醉药品专柜加锁，有使用登记本，班班交接，精神类药有专柜放置并固定基数，班班交接；青霉素、氯化钾、高钠、剧毒药品分区放置并有醒目标识；口服药、外用药、注射药在有效期内，药品分区放置，管理符合《药品管理制度》，否则，每项扣10元。医用冰箱及时清理、除霜，冰箱内无食物，病人存放的药品应有标记，一项不合要求扣10元。
6、严格遵守无菌技术操作原则，无菌操作时衣帽整洁，戴好口罩，无菌物品使用及管理方法正确，进手术室及产房应按规定着装、换鞋。严格执行消毒隔离制度，做好一人一针一管一用一消毒，一处不合要求扣10元，垃圾分类不规范，一次扣5元。
9、各科室住院费用实行日清单制，电脑班护士按规定收费，每日核对清单后下发，及时解释病人的费用质疑，如费用错收、多收，经核属实，每次扣执行者20元，造成病人投诉，按医院投诉制度处罚。
10、凡护理人员违反护理规章制度及操作规程，在执行治疗、护理过程中出现护理差错，如能合理处理、及时上报，未给病人造成不良后果扣当事人50元/次，造成纠纷需护理部或医院出面协调，按医院相关制度处罚，当月或当季度评奖一票否决；凡科室隐瞒护理过失，不按规定及时上报每发现一次扣护士长50元；科室有差错事故，不组织分析讨论，及时改进者，每次扣护士长20元，科内发生输液反应未及时上报相关部门，每次罚10元；护士发生职业暴露，不按规定及时上报，每次扣护士长20元；遗失血液标本，根据情况每次扣当事人绩效工资20-50元，遗失手术标本者，每次扣当事人绩效工资200元并承担相应的不良后果。
11、带教老师按要求严格执行实习生、进修生带教工作，保证每位学生每班次有固定的带教老师，操作时做到放手不放眼。带教老师定期对学生进行考核，学生出科未考试，扣带教老师10元/人次。
三、按《全省护理文书书写规范及管理规定》书写护理记录，严格执行“谁执行、谁记录、谁签名、谁负责”的原则，客观、真实、完整、准确、及时地作好各项护理记录。
1、危重病人班班有记录，病情变化随时记录，病人入院、手术、分娩、出院有记录，缺一次记录、签名或代签名扣5元。质控检查时评出的优秀病历及护理病历缺陷按质控科制定的护理病历考核办法进行奖罚，由于护理记录不全，导致医疗纠纷者，按医院有关规定处罚。
2、输液、注射等各项治疗应有执行单，执行单完整无漏项，护士签字清晰可认，无涂改，执行者、执行时间与实际相符，液体滴速符合要求，执行治疗、换液时端盘，换液时要瓶签以上每项不符合要求扣罚5元。
四、各科每月有学习计划，每月组织业务学习1次（有讲课资料，个人有学习笔记），每月组织护理业务查房一次，并有记录，护士长不组织学习扣护士长10元/次，科室组织的业务学习和开会无故不参加者一次扣20元，迟到扣10元；医院及护理部组织的学习、考试、考核，按护理部《学习培训管理办法》执行。为提高危重病人护理质量，各科护士长每半年组织一次疑难病例讨论或护理会诊，每年向护理部申请一次疑难病例讨论或护理会诊，缺1次扣护士长20元。
五、各科每月5日前将上月科室各种报表交护理部，数据应准确无误，发现一处不准确或未按时上交每次扣10元。
六、科室派班要体现以病人为中心，保证工作需要，护理人员要服从护理部和科室安排，不得擅自更改、调换班次，否则一次扣50元，护士长在非节假日休假不向护理部请假者，每次扣护士长20元；护士长派班造假，派班本排上班，而护士不在岗，每查实一次扣护士长和护士各50元，如临时有事向护士长请求休假，护士长应及时在派班本上注明休假，否则每发现一次扣护士长10元；护士长节假日、晚夜查班房需按时到岗并认真查房，否则每次酌情扣10-20元，漏查房一次扣50元。
七、聘用护士按医院聘用人员管理方案执行。
八、护士长的考核按护士长考核办法执行。
九、手术室护理工作，除按上述考核要求外，还有以下考核要求。
1、各种布类每日与供应中心清点，数据正确无误，放置位置正确；贵重物品建档，每月清点一次；水、电、气、空调、空气净化设备有专人负责定期检查和维修并记录，一次未做到扣10元，丢失、损坏物品、设备按医院规定赔偿。
2、严格执行消毒灭菌隔离制度和清洁卫生制度。三区管理及通道管理合要求，隔离手术安置在隔离手术间。消毒液按时更换，手术间每日小扫除一次、消毒一次，每周大扫除一次、大消毒一次；连台手术按要求进行空气、物表消毒；手术中工作人员不许闲谈，与手术无关人员不准进入手术间，不准穿手术衣外出，外出时穿外出服，一次未做好扣10元；严格通道管理，工作人员或手术病人不按要求进出，工作区域通道通开，每发现一次扣10元。
3、严格无菌操作原则，有菌、无菌物品严格分区放置，各类无菌物品管理合要求，一项不合要求扣20元； 吸痰用物、消毒用物按要求定时更换，否则每项扣10元；外来器械、植入物品不在手术室消毒，否则一次扣当事人50元，并承担相应不良后果责任；腔镜按要求低温灭菌，取消浸泡，否则每发现一次扣50元。
4、严格查对制度、术前暂停制度、体腔手术物品核对记录；外用药、静脉药物、静脉液体分类存放，严格执行围手术期抗生素使用规范，一次未做到扣20元。
5、手术室接、送手术病人要与科室进行认真交接并作好交接记录，及时写好手术护理记录单，一处未不符合要求扣10元，发现病人由卫生员接送每次扣科室20元，扣卫生员5元。
6、手术室必须保证全院手术的及时开展，急症手术随到随做，因护理原因推迟一台扣50元，由此引起病人及家属投诉加倍处罚，造成医疗差错事故按医院有关规定处罚。
7、保管好手术标本，认真履行交接手续并及时送检，丢失标本一次扣200元，并承担相应责任。
8、手术室每月要到临床科室征求意见，及时改进工作，一次未做到扣20元，择期手术病人作好术前访视及术后指导，并有记录可查，一次未做到扣10元。
十一、消毒供应中心工作考核除上述相应考核要求外，还有以下考核要求：
1、器械、布类专人管理，每月清点一次，有记录，贵重仪器建档；水、电、气、空调、空气净化及消毒、清洗设备有专人负责，定期保养和维修有记录可查，一次未做到扣10元，丢失、损坏物品、设备按医院规定赔偿。一次性无菌用品每月与药剂科对帐有记录，一次未做到扣20元。
2、严格执行消毒隔离制度、质量管理与追溯制度、监测制度、安全管理制度，一项不落实扣10元。
3、做好消毒灭菌供应工作，如因消毒供应不及时，影响抢救病人每次扣50元，情节严重者加倍处罚。
4、有菌、无菌物品严格分区放置，三区管理符合要求，各扇房门保持关闭状态；三区按要求每日空气消毒；洁车、污车不得混用，一项不符合要求扣10元；严格执行查对制度，做到双人核对，双签名，各种消毒包器械齐全，性能良好，有指示标签、指示卡并卡物相符；无湿包、过期包，无菌物品发放记录应具有可追溯性，一项未做到扣20元，清洁卫生不合要求，一处扣10元。
5、各类物品必须按规程清洗、干燥、包装，各种包布做到一用一洗一更换，无污渍、无破损，数目清楚，一次未做到扣10元。
6、严格掌握消毒灭菌操作规程，每天观察清洗消毒的运行情况，记录运行参数，定期检查高压锅灭菌效能，按要求做好消毒灭菌监测工作，监测不符合要求时必须有追溯记录和处理结果及改进措施；清洗、消毒、监测资料和记录，灭菌质量资料和记录按要求妥善保存3年，一次未做到扣10元。
7、建好物品帐，损耗有登记，每月清点一次，报废一次，各科消耗帐一式叁份交经管科、护理部及科室各一份，一次未做到扣10元，各科月消毒费用及使用消毒物品费用必须有使用科室护士长与供应室护士长共同签名，如无使用科室护士长签名或费用单有涂改，则视为无效，发现有意涂改一次扣20元。
8、每月到临床科室征求意见一次，及时改正工作存在的问题，如漏执行或有问题不改正，一次扣10元；妥善维护供应中心财产，有故障及时通知相关人员维修，否则发现1次扣护士长10元。
9、每日坚持下送下收两次，特殊情况随喊随送，一次未做到扣10元。
十二、奖励部分
1、治愈院外Ⅱ度以上压疮及经护理部确认为难免压疮病人住院期间（14天以上）未发生压疮者，每例奖100元。
2、护理部定期组织护理质量检查，根据检查考评结果及平时工作情况，按《护理质量管理及持续改进方案》相关规定落实奖罚。
3、在护理部组织的季度三基理论和操作考核中获得优异成绩，名列前三名者分别奖励300、200、100元。
4、 设立病人最满意护士奖、优秀护士奖，优秀带教老师奖并按医院有关奖励规定给予奖励。
5、特护病人特护费100%奖励给执行者。
6、被评为“护理服务之星”或在年终考核中评为“优秀”的护士者按医院相关制度予以奖励。
7、科室发现重大安全隐患能积极上报并避免了重大安全事件的发生者，医院根据情况给予50－100元的奖励。

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