县中医院十七项核心制度汇编样本.doc

第一项 首诊负责制度一、医院实施首诊医师负责制，对患者诊治全方面负责，严禁推诿，相互扯皮，贻误病情。二、首诊医师对患者应进行全方面检验，立即确诊，合理诊疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。三、对疑难重症应具体检验，并立即请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和相关科室共同给抢救处理。需住院者应和相关科室、部门联络协商，立即收治。四、对科室之间“临界病人”应由首诊医师负责诊治。五、对于包含两科以上疾病患者，应以影响患者生命安全关键疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。六、危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。七、凡应收治特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应汇报医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐相关科室先行诊疗，该科不得拒绝。八、首诊医师有事离岗时，应将所负责患者交予其它医师负责。第二项 三级医师查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参与。科主任、主任医师、副主任医师查房每七天12次，主治医师查房每日一次，查房通常在早晨进行。住院医师对所管病员每日最少查房二次(上下午各一次)。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检验病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器械等，查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要处理问题，主(副)任医师、主治医师可依据情况做必需检验和病情分析，并做出肯定性指示。四、护士长组织护理每七天进行一次护理查房，关键检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。五、查房内容： 1、科主任、主任医师查房，要处理疑难病例；审查对新入院，重危病员诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需教学工作。 2、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新入院、危重、诊疗未明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论；听取医师和护士反应；倾听病员病情改变并征求对饮食、生活意见；检验医嘱实施诊疗效果；决定出、转院问题。 3、住院医师查房，要求关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视通常病员；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；检验当日医嘱实施情况，给必需临时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱，检验病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。六、院长及医务科责任人，应有计划有目标地定时参与各科查房。检验了解对病员诊疗情况和各方面存在问题，立即研究处理。第三项 重症患者管理制度为使重症患者得到有效、安全救治，提升我院医疗服务水平，结合本院实际，依据卫生部颁发重症医学科建设管理指南（试行），特制订重症患者管理制度。ICU收治范围1、急性、可逆、危及生命器官功效不全，经过ICU严密监护和加强诊疗，短期内可能得到康复患者。2、存在多种高危原因，含有潜在生命危险，经过ICU严密监护和有效诊疗，可能降低死亡风险患者。3、在慢性器官功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU到严密监护和诊疗，可能恢复到原来状态患者。4、具体收治标准详见重症医学科患者收治标准。ICU不适合收治病人1、合并急性传染病或有精神异常病人；2、无急性症状慢性病病人；3、外科原发病未处理且对继续诊疗有不利影响者；4、疾病终末期诊疗无望或因某种原因放弃抢救者；5、急性传染病；6、连续性植物状态。ICU具体收治标准一、心搏骤停心搏骤停经抢救心肺复苏后恢复自主心律，应收入ICU继续进行监护和诊疗（要求心率、律、血压基础稳定，适合搬运转移。不包含病程晚期心脏停博如肿瘤晚期、疾病终末期心脏停博者）。二、休克各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经主动液体复苏及初步病因诊疗后，生命体征仍不平稳。或伴下列情况者： 1、意识障碍； 2、血压依靠大剂量血管活性药品维持； 3、少尿6小时以上，无尿2小时以上； 4、严重代谢性酸中毒、电解质紊乱。三、急性呼吸功效不全 1、临床有显著呼吸困难或紫绀急性发作，危及生命，需要呼吸机诊疗抢救； 2、血气分析有下列任何一项异常且经内科对症处理后无缓解或加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等：1) PaO2 8kPa（60mmHg）；2) PaCO2 6.6kPa（50mmHg）； 3、慢性呼吸功效不全失代偿，出现严重缺氧、肺性脑病，需开放气道和机械通气者。四、急性心功效不全含有以下情况之一者： 1、急性左心功效衰竭； 2、急性肺水肿； 3、心源性休克（泵衰竭）； 4、急性心包填塞（心脏压塞）。五、急性心肌梗死（包含不稳定性心绞痛）伴有心衰、血流动力学不稳定、恶性心律失常。六、严重心律失常 临床上有症状伴（或）有严重血流动力学改变快速性心律失常或慢速性心律失常。对频发室性或房性早搏是否收入ICU，应请示主治医师以上医师决定。七、急性肾功效不全有明确急性肾功效不全之病因，并有下列临床表现者：1、二十四小时尿量400毫升，每小时尿量6.0mmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现；3、血肌酐、尿素氮急剧增高。4、考虑我院现在不含有血液透析条件，上述病人提议转院诊疗。八、大出血1、出血性疾病引发严重急性出血并发症：如消化道、呼吸道、泌尿道、颅内出血等；2、上消化道出血：突发大量呕血，或出现低血压（收缩压6.0mmol/L，有心电图改变，如窦房或房室阻滞，T波高尖，QRS波增宽，室颤，心搏骤停； 2、低钾血症：血钾 155mmol/L，伴烦躁，谵妄或昏迷； 4、低钠血症：血钠 125mmol/L，伴意识障碍，如淡漠、嗜睡，昏迷； 5、其它：低镁血症、高镁血症、低钙血症、高钙血症，均系肝、肾、内分泌、肿瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU指证应依据原发病决定。 （二）严重酸碱失衡：双重性或三重性酸碱失衡同时并存，或需用机械通气者。十四、急性中毒（CO、药品或其它）出现下列各系统症状体征之一：1、神经系统：昏迷、谵妄、惊厥、瘫痪；2、呼吸系统：急性呼吸衰竭 如：呼吸肌麻痹、窒息、急性肺水肿，需用机械通气者；3、循环系统：多种严重心律失常、心搏骤停、休克、心肌梗死；4、泌尿系统：急性肾功效衰竭、少尿甚至无尿；5、血液系统：严重溶血性贫血、急性粒细胞缺乏、严重贫血、严重出凝血功效障碍。十五、多种临床危象状态：高血压危象、甲状腺危象、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、严重高或低血糖昏迷、垂体危象、高热危象（恶性高热）等。十六、中枢及周围神经病至呼吸或循环不稳定，需要器官功效支持者。十七、多种原因引发多器官功效不全综合征。十八、其它（一）电击伤或雷击伤含有下列情况之一者：1、电击伤后出现心跳、呼吸骤停，心肺复苏成功者；2、电击伤后出现严重心律失常；3、需在ICU内观察防治多种并发症。（二）溺水1、凡出现意识障碍、心脏骤停、心肺复苏成功者；2、需开放气道机械通气；3、循环障碍、严重心律失常；4、因脑缺氧、脑水肿而出现连续昏迷。（三）中暑重度中暑伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC和心衰任意一者。十九、重大突发公共卫生事件患者符合入住ICU条件者。重症医学科患者转入、转出管理一、ICU转入程序：1、ICU转入患者包含从急诊收入、其它临床专科转入和手术麻醉科转入。2、除手术后麻醉复苏患者外，急诊和其它临床专科患者转入（收入）ICU前，所在科室经确定符合收治ICU标准，必需收入ICU。3、对于不愿转入ICU患者，必需有患者本人或受委托人签字。4、确定转入（收入）ICU救治患者，急诊患者由急诊科医师向患者或其家眷实施入住前通知并开具住院单，临床专科转入ICU患者须经所在科主任、护士长会诊并实施转入前通知后，方可转入ICU。5、患者转送ICU前，原就诊科室经管医师必需确定患者循环相对稳定，并有必需呼吸支持和监护设施。转送前应先电话通知ICU，做好接收患者准备。转送途中由原就诊科室医师或（和）护士护送。6、ICU护士在接到患者转入通知后，应在ICU入口缓冲区等候，接收患者后，应对患者病情进行快速评定并采取必需抢救和护理方法，然后护送到床位后继续抢救。7、患者转入后，ICU护士要认真做好和相关科室医护人员交接工作。8、院方将不定时对科室进行查房，检验，发觉符合入住ICU病房而没有入住ICU科室，实施科室奖金下浮制度，每发觉一例，奖金下浮10%。二、ICU重症病人管理：1、ICU患者病历书写按医院“病历书写管理制度”实施。急诊入住ICU患者由会诊科医师具体负责管理并开具医嘱、书写病历。急诊手术后转入ICU 患者由急诊手术医师负责开具手术前医嘱、书写入院录和首次病程录，手术后由手术医师按要求时限书写手术统计、手术后病程录。手术后48小时内，由主刀医师和ICU主任共同对患者进行查房、分析病情、协商患者深入处理，由所在科医师统计，并由相关主刀医师审核署名。2、经管专科医师天天到ICU查房，和ICU主任共同商讨处理意见，相互配合，处理好患者专科问题。其它临床专科转入ICU患者，按医院相关转科管理制度实施。3、入住ICU患者需要会诊时，由管床医生提出并由ICU主任组织完成；包含多学科疑难危重病人需全院讨论时，需报医务科，由医务科组织。4、病情通报通常由所在科医师通知病人家眷，手术病人由手术医师通知病人家眷。需专科医师协调时不得让家眷去找医师，由科室协调，如有困难，可报请医务科协调。经治专科医师不得以任何理由拒绝去ICU处理病情。5、患者病情稳定后，应立即转回原科室诊疗。三、ICU转出标准：1、原发病有效控制；2、生命体征平稳：HR100次/分，R20次/分，T38，BP正常范围；3、脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性药品停用48小时以上；4、肺部情况稳定，氧饱和度在95%以上；5、晚期肿瘤或无期望治愈病人，经和家眷和专科医生沟通确定后，可转入一般病房。四、ICU转出程序：1、患者病情趋于稳定、符合转出条件患者应立即转出ICU，转到相关专科继续诊疗。2、转出前需要相关科室主任和ICU主任会诊，并确定转科时间。3、患者转出ICU前，由转往科室医师向患者及其家眷实施转科前通知。4、护士须和相关专科护理部门取得联络，通知相关科室安排床位，并通知接收患者时特殊注意事项和要求。5、ICU必需在接到相关专科通知后方能转送病人，转送时由护士或（和）医师护送。6、病人送达相关科室后，ICU医护人员要认真做好相关专科人员交接工作。五、病人转科、出院操作细则：1、符合转出ICU标准，应联络好接收科室，经所在科主任和ICU主任同意，方可转出ICU；转送病人通常由护士护送，必需时医护人员一起护送。2、不符合出院条件但家眷果断要求出院，再三劝说无效者，按自动出院处理，医师应在病历中将相关情况具体统计，由家眷签字。3、病人转科、出院时，由经管床位经管医师负责做好各项转科或出院统计，并检验一次完整病历，确保病历书写完整性和病历质量。床位医师不在时，当日上班其它医师负责处理。第四项 医院医患沟通制度为深入提升医疗服务质量，防范医疗纠纷发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好医疗秩序及广大患者和医护人员切身利益，依据中国执业医师法及中国侵权责任法，特制订医患沟通制度。一、指导思想及标准坚持以人为本科学发展观，从维护广大人民群众健康权益出发，牢靠树立“以病人为中心，以质量为关键”和“医患携手，共建友好”服务理念，经过医患间充足沟通，促进患方对医院信任和对医务人员了解。和患者或家眷沟通时应表现尊重对方，耐心倾听对方倾诉，同情患者病情，愿为患者奉献爱心姿态并本着诚信标准，引导她们正确对待疾病，正确了解健康，主动配合诊疗、护理，有效防范和立即化解医患矛盾纠纷，建立起相互信任、相互尊重、相互了解、相互帮助友好医患关系。二、沟通步骤1、门诊沟通门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，推行通知义务，要充足了解患者心理状态，适应不一样年纪、不一样层次患者需求，和患者建立一个相互信任关系。门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊疗、拟行诊疗方法及其必需性和依从性等情况进行通知，征求患者意见；急诊科对遇有意外事故等情况无家眷陪同患者，应及早设法通知患者家眷，同时汇报医务部。2、入院沟通医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣传教育，通知患方初步诊疗、可能病因或诱因、诊疗标准、深入检验内容、饮食、休息及注意事项；重症急诊入院患者在办理入院手续同时，应立即展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，立即下达病重、病危通知书。3、住院期间沟通患者住院期间，医务人员要认真推行通知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替换诊疗方案等需要患方了解和配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检验、特殊诊疗和临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应该取得患者或其近亲属书面知情同意；在患者病情改变时、变更诊疗方案、高值医用耗材、珍贵药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方法和超医保范围药品、项目使用时，依据患者病情、患方文化程度及要求不一样，由不一样等级医护人员采取合适方法随时进行沟通，确保诊疗工作顺利进行。4、出院后沟通患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；各科室可依据实际情况，由专门人员对已出院患者采取电话回访、信件回访、登门回访方法进行沟通，了解病人出院后恢复情况，对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。各科室一定要高度重视出院后沟通工作，努力争取做到出院回访率70%。三、沟通内容医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗方法。需要实施手术、特殊检验、特殊诊疗，医务人员应该立即向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。1、病情及医疗方法（1）首诊情况；（2）初步诊疗及判别诊疗；（3）早期预后判定；（4）拟行诊疗方案；（5）可替换诊疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上诊疗方案，并充足说明其利弊以供选择。 2、需要签字特殊通知手术知情同意：手术指证、手术适应症和禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方法及可能备用方法、可能存在替换诊疗方案、手术步骤等，在患者及其近亲属完全了解后签署手术同意书；特殊检验和诊疗知情同意：包含含有创操作、医疗费用超出1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性检验和诊疗等；签署知情同意书应确保患者及其家眷了解检验和诊疗目标、存在风险及可能引发严重后果、药品不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家眷疑问和意见，关键检验立即反馈，切实增强患者和家眷依从性。医疗风险：病重、病危患者要立即向患者家眷下达并签署病重、病危通知书，加强患者及家眷对现在医学技术不足、风险性了解，使患者和家眷心中有数，从而争取她们了解、支持和配合，确保临床医疗工作顺利进行。3、切实提升患者满意度医护人员应经过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家眷观看录像、听取讲座、座谈等多个形式，主动向患方提供必需医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息合理安排和调整、精神和情绪调控、医疗设备安全使用、相关疾病医疗进展和医疗风险、住院期间或院外康复配合方法等，提供必需医学和心理咨询服务，解答患者及家眷疑问，引导她们正确定识和对待疾病，树立恢复健康信心，主动配合医护人员诊疗护理。经过召开医患座谈会等多个形式主动征求患方意见和提议，立即改善工作，增加患者满意度。四、沟通方法和方法患者住院期间，责任医师和分管护士必需对病人诊疗、关键诊疗手段、关键检验目标及结果、特殊检验和诊疗风险、药品不良反应、手术方法、手术并发症及防范方法、医疗费用等情况进行常常性沟通，并将沟通情况记载在病程统计、护理统计上。要关键做好以下三种形式沟通：1、床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，立即将病情、初步诊疗、诊疗方案、深入诊查方案等和患者或家眷进行沟通交流，并将沟通情况统计在首次病程统计上。护士在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并抚慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理统计上。早交班时将值班中发觉可能出现问题患者和事件作为关键内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有放矢地做好沟通和交流工作。2、分级沟通要依据患者病情轻重、复杂程度和预后好差，由不一样等级医护人员沟通。同时要依据患者或亲属文化程度及要求不一样，采取不一样方法沟通。如已经发生医患纠纷或发生纠纷苗头，要关键沟通。如责任医师和患者或家眷沟通有困难或有障碍时，应另换其它医务人员或上级医师、科主任和其进行沟通。对于一般疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、诊疗方案等具体情况，和患者或家眷进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同和家眷进行正式沟通；对诊疗风险较大、诊疗效果不佳及考虑预后不良患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同和患者沟通，并将会诊意见及下一步诊疗方案向患者或家眷说明，取得患者或家眷同意，在沟通统计中请患者或家眷签字确定。在必需时可将患者病情上报医务部，由医务部组织相关人员和患者或家眷进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通对带有共性常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家眷会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现情况等，回复病人及家眷提问。每个病房每个月最少组织1次集中沟通会议，并统计在科室会议统计本上。沟通地点可设在医生办公室或示教室。4、出院访视沟通对已出院患者，医护人员采取电话访视或登门造访方法进行沟通，并在出院患者登记本中做好统计。了解病人出院后恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。五、评定考评1、医患沟通作为病程统计中常规项目，患者满意度纳入医院医疗质量考评内容，对医患沟通效果定时进行评价，患者满意度低于90%，科室绩效奖金系数下浮0.1分。2、高度重视患者举报和投诉，处理率要达成100%，杜绝不合理医患沟通形式。因科室未处理而投诉到医务部，发觉一次科室绩效奖金系数下浮0.05分。3、对因沟通不立即、制度落实不到位造成严重后果，医院为此负担损失，将依据医疗安全管理措施落实经济损失，并依据情节轻重对责任科室和责任人分别给警告、通报批评、记过等严厉处理。第五项 疑难危重病例讨论制度一、临床病例(临床病理)讨论1、医院应选择合适在院、出院病例举行定时或不定时临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡病例必需做病例讨论。2、临床病例(临床病理)讨论会，能够一科举行，也能够多个科联合举行。或和病理科联合举行。3、每次临床病例(临床病理)讨论会时，必需事先做好准备，负责主治科室应将相关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参与讨论人员，预作讲话准备。4、开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答相关病情、诊疗、诊疗等方面问题并提出分析意见(病历由住院医师汇报)。会议结束时由主持人作总结。5、临床病例(临床病理)讲座会应有统计，能够全部或摘要归入病历内。二、出院病例讨论1、各科室定时举行出院病例讨论会，作为出院病历归档最终审查(每个月12次)。2、出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管住院医师和实习医师参与。3、出院病例讨论会对该期间出院病历依次进行审查。统计内容有没有错误或遗漏；是否按规律次序排列；确定出院诊疗和诊疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。4、通常死亡病列可和其它出院病例一同讨论，但意外死亡病例不管有没有医疗事故，均应单独讨论。三、疑难病例讨论会凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，相关人员参与，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。 第六项 会诊制度一、凡碰到疑难病例，应立即申请会诊。二、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在两天内完成，并写会诊统计。如需专科会诊病人，可到专科检验，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。三、急诊会诊被邀人员，必需随请随到。四、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参与。五、院内会诊由科主任提出经医务处同意，并确定会诊时间，通知相关人员参与，一律由申请科主任主持，医务科要有些人参与。六、院外会诊本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并和相关单位联络，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必需时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给相关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外集体会诊经治医师要具体介绍病史，做好会诊前准备和会诊统计，会诊中，要具体检验，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。第七项 术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展手术，必需进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参与。订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。通常手术，也要进行对应讨论。第八项 死亡病例讨论制度凡死亡病例，通常应在死亡以后一周内召开，特殊病例应立即讨论。尸检病例，待病理汇报后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和相关人员参与，必需时请医务科派人参与，讨论情况记人病例。第九项 危重患者抢救工作制度一、各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需依据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡包含法律要求，要汇报相关部门。二、抢救室专为抢救病员设置，其它情况通常不得占用。三、一切抢救药品、物品、器械、敷料努力争取齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。四、药品、器械用后均需立即清理、消毒，消耗部分应立即补充，放回原处，以备再用。五、每日查对一次物品，班班交接，做到帐物相符。六、无菌物品须注明消毒日期，超出一周重新灭菌。七、每七天须根本清扫、消毒一次，室内严禁吸烟。八、抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照多种疾病抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，统计要立即具体，用药要正确。九、对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。十、严格交接班制度和查对制度，对病情改变，抢救经过及多种用药等要具体交代，全部使用后药品安瓿，须经二人查对后方可弃去，实施口头医嘱时，应加以复核。十一、要立即和病人家眷及单位联络。十二、每次抢救病员完成后，要做现场评论和初步总结。第十项 查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、实施医嘱时要进行“三查七对：摆药后查。服药、注射处理前查；服药、注射处理后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、用药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对：查采血日期、血液有没有凝血块或溶血及瓶有没有裂痕。查输血单位和血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉汇报有没有凝集。查病人床号、姓名、住院号及血型。二、手术室1、术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年纪、诊疗、手术名称及部位(左右）。2、查手术名称及配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。3、查无菌包灭菌指示剂，和手术器械是否齐全。4、凡做体腔深部组织手术，要在缝合前查对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否和术前相符。5、手术取下标本，应由洗手护士和手术者查对后，再填写病理检验单送验。三、药房1、配方时查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药品、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签(药袋)和处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪、并交代使用方法及注意事项。四、血库1、血型判定和交叉配置试验，两人工作时要“双查双检，一人工作时要重做一次。2、发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目标。2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单和标本是否相符。4、检验后查对目标、结果。5、发汇报时，查对科别、病房。六、病理科1、搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。4、发汇报时，查对单位。七、放射线科1、检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。2、诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发汇报时，查对科别、病房。八、针灸科及理疗1、多种诊疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频诊疗时，检验体表、体内有没有金属异常。4、针刺诊疗时，检验针数号和质量，取针时，检验针数和有没有断针。九、供给室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对品名、消毒日期；查数量、质量清洁处理情况。 十、功效检验科(特殊检验室)有心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。3、发汇报时，查对科别、病房。其它科室亦应依据上述要求精神，制订本科室查对制度。第十一项 病历书写基础规范一、基础要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。 3、病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。 4、住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。 5、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。 6、病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 7、病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。 进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。 9、因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。 10、对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检验、特殊诊疗、手术、试验性临床医疗等)，应该由患者本人签署同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或被授权责任人签字。因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。二、门(急)诊病历书写要求及内容 1、门(急)诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手册封面)、病历统计、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。 3、门(急)诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必需阴性体征和辅助检验结果，诊疗及诊疗意见和医师署名等。 复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需体格检验和辅助检验结果、诊疗、诊疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟。 4、门(急)诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时立即完成。 5、抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。三、住院病历书写要求及内容 1、住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料、特殊检验(诊疗)同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计(或死亡统计)、病程统计(含抢救统计)、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。 2、住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。住院志书写形式分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。 入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成；二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。 3、入院统计要求及内容。 (1)患者通常情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者。 (2)主诉是指促进患者就诊关键症状(或体征)及连续时间。 (3)现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面具体情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、关键症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等通常情况改变，和和判别诊疗相关阳性或阴性资料等。 和此次疾病虽无紧密关系、但仍需诊疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。 (4)既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。 (5)个人史，婚育史，女性患者月经史，家族史。 (6)体格检验应该根据系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。 (7)专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。 (8)辅助检验指入院前所作和此次疾病相关关键检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。 (9)初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。 (10)书写入院统计医师署名。 4、再次或数次人院统计是指患者因同一个疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写纪录。要求其内容基础同入院纪录，其特点有：主诉是纪录患者此次入院关键症状(或体征)及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过小结，然后再书写此次入院现病史。 5、患者人院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院纪录。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院时间、出院医嘱、医师署名等。 6、患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡纪录。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊疗、医师名等。 7、病程统计是指继住院志以后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患