乡镇卫生院项核心制度培训资料样本.docx

首诊负责制度（一）患者首次就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要立即对患者进行必需检验、作出初步诊疗和处理，并认真书写病历。（二）诊疗为非本科疾病，立即转至其它科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必需立即抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。（三）首诊医师请其它科室会诊，必需先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参与会诊。（四）被邀会诊科室医师要按时会诊，认真实施医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。（五）两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科协调处理。（六）复合伤或包含多科室急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各相关科室须实施危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行对应处理并立即做病历统计。（七）首诊医师对需要紧急抢救患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员或科主任亲自察看病情，决定是否能够转院。对需要转院而病情许可转院患者，须由经治医师(必需时由医务科或总值班)先和接收医院联络，对病情统计、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情通知和妥善安排。（九）首诊医师应对患者去向或转归进行登记备查。（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未实施上述要求、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。三级查房制度（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。（二）科主任、主任（副主任）医师查房每七天1-2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必需时随时查房。查房内容：处理疑难病例；审查新入院、危重患者诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见。（三）主治医师查房每七天最少2次，新入院患者必需在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必需时随时查房。查房内容：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊疗未明、诊疗效果不好患者进行关键检验和讨论；听取医师和护士反应；倾听患者陈说；检验病历并纠正其中错误统计；检验医嘱实施情况及诊疗效果；决定出、转院问题。（四）经治医师查房每日2次，晨间、午后各查房1次。节假日、休息日必需做好交接，由值班医师替换查房。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情改变并立即处理，必需时请主治医师、科主任随时查房。查房内容：要先关键巡视危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视通常患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；检验当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱，开写次晨特殊检验医嘱；向患者及家眷征求对医疗、护理、生活等方面意见，推行通知义务。（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用检验器具等。简明汇报病历、目前病情，提出需要处理问题。会诊制度（一）凡遇疑难病例，应立即申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。（二）急诊会诊：能够电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10分钟内到位，同时要带上本专科所必需抢救诊疗及检验器械设备。会诊医师应认真书写会诊统计，会诊时间应具体到分。会诊时，申请医师应为会诊准备好必需临床资料，并陪同检验、介绍病情。（三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参与。（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应邀医师通常要在二十四小时内完成，会诊结束后立即完成会诊统计。如需专科会诊轻患者，可到专科检验会诊。（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意，通知相关人员参与。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参与。（六）院外会诊：本院一时不能明确诊疗或诊疗上有困难疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，和相关医院联络，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必需时可携带病历，陪同患者到院外会诊。（七）科内、院内、院外集体会诊：经治医师要具体介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前准备和会诊统计。主持人进行小结，认真组织实施。（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊医务科负责组织，当日完成。多个疾病、需多科诊疗患者，可申请多学科门诊会诊。分级护理工作制度 （一）依据患者病情、生活自理能力决定护理分级，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标识（特级护理红色并标识“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标识）。 （二）特级护理：病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；重症监护患者；多种复杂或大手术后患者；严重创伤或大面积烧伤患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。 护理关键点：严密观察患者病情改变，监测生命体征；依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；依据医嘱，正确测量出入量；依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；保持患者舒适和功效体位；实施床旁交接班。 （三）一级护理：病情趋向稳定重症患者；手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；生活完全不能自理且病情不稳定患者；生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。 护理关键点：每小时巡视患者，观察患者病情改变；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；提供护理相关健康指导。 （四）二级护理：病情稳定，仍需卧床患者；生活部分自理患者。 护理关键点：每2小时巡视患者，观察患者病情改变；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；依据患者病情，正确实施护理方法和安全方法；提供护理相关健康指导。 （五）三级护理：生活完全自理且病情稳定患者；生活完全自理且处于康复期患者。 护理关键点：每3小时巡视患者，观察患者病情改变；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；提供护理相关健康指导。 （六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理统计单。值班和交接班制度（一）各科室天天二十四小时（包含休息日、节假日）必需设有值班医师。值班医师要坚守岗位，推行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。（二）值班医师接班后，接收各级医师交办医疗工作。交接班时，应该巡视病房。危重、当日新入院和术后患者做到床前交接，而且将交接内容记入交班本，交接班医师实施双签字。（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，对急诊入院患者立即检验书写病历，给必需医疗处理。（四）值班医师遇危重患者和当日新入院患者病情改变，出现危急情况时，应立即请上级医师处理，并通知经治医师。（五）值班医师不得私自离开科室，护士汇报患者病情改变需要处理时，必需立即前往视诊。如因工作需要临时离开时，必需向值班护士说明去向，保持电话通畅，方便随时联络。（六）值班医师对值班期间多种处理应做好病程统计，在下班前将危重、手术及新入院患者病情和特殊用药及科室原患者病情改变统计于交班本中，并做好交班工作。（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者病情和特殊用药及科室原患者病情改变记载于交班本中，并正确叙述，危重患者病情改变和处理关键叙述。对于还未回报辅助检验结果应交待给接班医师注意查收，以免因未立即发觉异常结果而延误了急、危、重患诊治。（八）接班医师要按时抵达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天未明确诊疗、诊疗效果不佳、病情复杂或本院当地域首次发觉罕见病例、病情危重或需要多科协作抢救病例，必需进行病例讨论。尽早明确诊疗，确定诊疗方案。（二）疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，依据病情确定参与人员范围，必需时邀请相关科室、医务科、院领导参与。（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将相关资料整理完善，写出病历摘要。（四）经治医师汇报病例，上级医师补充汇报，提出此次讨论目标，明确讨论要处理问题。（五）参与讨论人员充足发表意见和提议，最终由主持人依据讨论意见，对于诊疗、诊疗和必需检验作概括总结。（六）经治医师要作好讨论统计，将讨论内容精炼，正确地统计病历中，同时统计于疑难病例讨论统计本中。急危重患者抢救制度 （一）发觉患者病情危重，立即采取抢救方法，同时通知其它医护人员到场帮助抢救。实施先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。 （二）医护人员接到患者家眷呼救或其它医护人员发出抢救信息后，要快速抵达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。 （三）抢救由科主任、上级医师或在场年资最高医师主持。在抢救同时，向家眷通知患者危重情况，取得家眷了解和配合，同时签署病危病重通知书。 （四）根据具体病情，实施优先抢救生命标准。先做紧急对症处理，使病情稳定，然后进行病因诊疗。 （五）指定专员负责统计具体抢救措施及患者病情。 （六）护士在实施口头医嘱时，必需重述一次，指定专员负责统计具体抢救实施措施及患者病情。全部使用过药品安瓿临时保留，抢救结束后经两人和统计查对无误后方可丢弃。 （七）抢救结束后，在6小时内将抢救统计具体书写在病历中，各项处理按实际实施时间补充医嘱，时间应正确到分钟。 （八）简明扼要地将抢救经过统计于危重患者抢救统计本中。术前讨论制度（一）对新开展手术及一级以上手术，必需进行术前讨论。（二）由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医师、护士长、麻醉医师参与。依据病情也可邀请相关专科人员参与，必需时主管院长、医务科派人参与。（三）讨论制订手术方案、术后观察和护理事项等，如：术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能出现风险及防范方法、术后注意事项及护理要求等，主持人总结并明确手术方案。（四）经治医师做好讨论统计，上级医师审阅后归入病历，同时将讨论内容统计于术前讨论统计本中。死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，通常要求在患者死后一周内进行讨论，特殊病例随时讨论，家眷对患者死亡有异议同时动员家眷做尸体解剖，并填写尸体解剖通知书由家眷签字后存于病历中。（二）讨论由科主任主持，科室全体医师参与，特殊情况相关科室、医务科、院领导参与。（三）讨论由经治医师汇报病例，上级医师进行补充，其它医师发表分析意见，主持人对讨论意见进行总结。（四）讨论内容为死亡原因、病理汇报、死亡诊疗和诊疗抢救是否合适及应吸收经验教训。（五）经治医师要作好书面统计，由科主任、上级医师审阅签字后归入病历，同时统计于死亡病例讨论统计本中。查对制度（一）临床科室1.开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。2.实施医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期进行查对。3.清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、使用期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。5.输血前，必需经两人查对交叉配血汇报，无误后方可实施。输血时须注意观察，确保安全。（二）手术室1.做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年纪、诊疗、手术名称和手术部位，做好病房和手术室之间交接程序。2.每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年纪、科室、病历号，方便查对。3.严格实施手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。（1）麻醉实施前：由麻醉医师根据手术安全核查表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年纪、病历号）、手术方法、知情同意、手术部位、麻醉安全检验、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回复，巡回护士对照病历逐项查对并回复。（2）手术开始前：三方按上述方法再次查对患者身份、手术方法、手术部位，并确定风险预警等内容。（3）患者离开手术室前：三方按上述方法共同查对手术名称、清点手术用物、确定手术标本、检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。（4）手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确定签字。（三）药房1.调剂处方时，查对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。2.发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签（药袋）和处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。（四）医学影像科1.检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。2.诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。4.发汇报时，查对科别、病房。（五）理疗科及针灸室1.多种诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频诊疗时，附加查对极性、电流量、次数。3.高频诊疗时，附加检验体表、体内有没有金属异常。4.针刺诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。（六）供给室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4.高压消毒灭菌后物件要查验化学指示卡是否达标。（七）特殊检验室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等）1.检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。2.诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。3.发汇报时，查对科别、病房。（八）对无法有效沟通患者，应该使用“腕带”作为识别标志，比如昏迷、神志不清、无自主能力患者；“腕带”填入识别信息必需经两人查对后方可使用，若损坏需要更新时，一样需要两人查对。手术安全核查制度（一）手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。本制度适适用于各级各类手术，其它有创操作可参考实施。（二）手术患者均应配戴腕带标识方便核查。（三）手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同实施并逐项填写手术安全核查表。（四）实施手术安全核查内容及步骤。1.麻醉实施前：由麻醉医师提问按手术安全核查表依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病历号）、手术方法、知情同意情况、手术部位和标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术医师逐一回复，巡回护士对照病历逐项查对并回复。2.手术开始前：三方按上述方法再次查对患者身份（姓名、性别、年纪）、手术名称、手术部位，并确定风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士实施并向手术医师和麻醉医师汇报。3.患者离开手术室前：三方按上述方法共同查对患者身份（姓名、性别、年纪）、手术名称、术中用药、输血，清点手术用物，确定手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确定患者去向等内容。4.手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查确定后分别在手术安全核查表上署名。（五）手术安全核查必需根据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（六）术中用药、输血，由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由护士和麻醉医师共同核查后应用。（七）手术安全核查表归入病历中保管。（八）手术科室、麻醉科和手术室责任人是本科室实施手术安全核查制度第一责任人。（九）手术科室病房和手术室之间要建立交接制度，并严格根据查对制度要求进行逐项交接。（十）医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况监督和管理，提出连续改善方法并加以落实。手术分级管理制度（一）手术分级依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级：1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低手术；2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度通常、有一定技术难度手术；3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大手术。（二）手术医师等级依据医师受聘技术职称及从事对应技术岗位工作年限，要求手术医师资历等级。1.住院医师2.主治医师3.副主任医师（三）各级医师手术等级1.一级手术：住院医师，在上级医师临场指导下完成一级手术；主治医师，可主持一级手术。2.二级手术：主治医师，在上级医师或外请教授临场指导下完成二级手术。副主任医师，可主持技术莫非通常二级手术。3.三级手术：副主任医师，在外请教授临场指导下完成三级手术；或副主任医师帮助外请教授完成三级手术。4.四级手术：副主任医师依据其实际工作能力，帮助外请教授完成四级手术及新技术、新项目手术。5.对资格准入手术，除符合上述要求外，手术主持人还必需取得对应准入资格。（四）手术审批权限常规手术：科室大主任负责审批、确定全科每例手术术者和助手名单，确保医师等级和手术分类相对应，签字生效。标准上，不一样意越级手术。特殊情况下经科主任同意，但必需有上级医师在场指导。特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室大主任签字同意，报主管院长审批。急诊手术：夜间、节假日，预期手术等级在值班医师手术权限等级内时，可施行手术；若属高风险手术或超出自己手术权限等级时，应报科主任审批，并由符合资质上级医师实施手术；需紧急抢救生命情况下，且上级医师临时不能立即到场主持手术时，值班医师在不违反上级医师口头指示前提下，依据情况主持合理抢救手术，等候上级医师到来，不得延误抢救时机。新技术、新项目、致残手术：经科内讨论，科室大主任在关键手术审批单上签署意见后，报主管院长审批，医务科立案。新技术和新项目准入制度（一）新技术、新业务概念通常多年来在中国外医学领域含有发展趋势新项目（即经过新手段取得新结果），在本院还未开展过项目和还未使用临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。（二）新技术、新业务分级、分类对新技术、新项目实施分级管理，分为国家级、省级、院级：国家级：含有国际优异水平新结果，在中国医学领域里还未开展项目和还未使用医疗、护理新业务。省级：含有中国优异水平新结果，在省内还未开展新项目和还未使用医疗、护理新业务。院级：含有省内优异水平新结果，在本院还未开展新项目和还未使用医疗、护理新业务。依据医疗技术临床应用管理措施，将医疗技术分为三类：第一类医疗技术:是指安全性、有效性确切，医疗机构经过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性技术。第二类医疗技术:是指安全性、有效性确切，包含一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门应该加以控制管理医疗技术。第三类医疗技术:是指含有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理医疗技术：1.包含重大伦理问题；2.高风险；3.安全性、有效性尚需经规范临床试验研究深入验证；4.需要使用稀缺资源；5.国家卫生和计划生育委员会要求其它需要特殊管理医疗技术。（三）新技术、新业务同意权限1.申请人资格：申报者应含有副主任医师及以上专业技术职称且经过相关专业技能培训本院医务人员。2.院级新技术、新项目须由科主任签署意见后报医务科审批、主管院长审核、医务科、院务会经过方可实施。3.省级、国家级新技术新项目须在推行院级新技术新项目审核同意后，经医务科、院务会经过、院长同意、经省卫生计生委立案后方可实施。（四）新技术、新业务准入必备条件1.拟开展新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2.拟开展新项目应含有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3.拟开展新项目所使用医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章复印件备查。使用资质证件不齐医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4.拟开展新项目所使用药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章复印件备查。使用资质证件不齐药品开展新项目，一律不准进入。（五）新技术、新业务准入程序1.申报：申报者应含有副主任医师及以上专业技术职称本院临床、医技、护理人员。新技术、新项目经本科室讨论经过后，认真填写新技术、新项目申报表，科主任审核同意签字后报医务科。2.审核：医务科对新技术、新项目申报表进行审核合格后，报请院务会审核、评定，经充足论证同意后，项目报请主管院长审批。3.审批：省级、国家级项目报省卫生计生委立案后实施。（六）监督管理1.新技术、新项目经审批后按计划实施，增加或取消新技术、新项目须经医务科、院务会审核、院领导同意后方可进行。2.医务科每十二个月对开展新技术、新项目标实施情况进行监督检验，项目科室按要求立即报送相关数据材料。3.建立新技术、新项目档案并妥善保管，项目验收后，项目责任人将技术总结报医务科。危急值汇报制度（一）“危急值”是指当这种检验（检验）结果出现时，患者可能正处于有生命危险边缘状态，临床医生需要立即得到检验（检验）信息，快速给患者有效干预方法或诊疗，就可挽救患者生命，不然就有可能出现严重后果，失去最好抢救机会。（二）制订检验、检验危急值项目表，通常情况下依据医疗工作实际，每十二个月对各项数值进行一次调整，特殊情况随时调整。（三）各医技科室在检验、检验中发觉“危急值”，立即汇报患者所在科室经治医生或值班护士，方便采取立即、有效诊疗方法，确保患者安全。（四）临床科室接到汇报经复述确定后，将患者姓名、汇报时间、检验检验结果、汇报者、统计者等内容做好统计。护士接获汇报，立即汇报医生，同时做好相关内容统计。（五）临床医生接到“危急值”汇报后，要立即识别、分析汇报结果，若和临床症状不符，要关注标本留取是否存在缺点，必需时重新留取标本进行复查；如和临床症状相符，在立即采取对应方法。当处理有困难时，汇报上级医师帮助处理。（六）做好“危急值”汇报登记和病历统计，规范、正确、完整地统计检验结果、汇报时间和相关处理方法。检验科：1.发觉“危急值”时，确定检验仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，同时查对标本信息。2.在确定检测系统正常情况下，立即复检，和质控标本同时测定，有必需时重新采样。3.复检结果无误后，操作者立即电话通知患者所在科室，同时在检验“危急值”汇报登记本上做好登记。其它辅助科室：1.发觉“危急值”情况时，检验者首先要确定仪器、设备和检验过程是否正常，操作是否正确。2.如“危急值”和患者病情不相符，检验人员须主动、立即和临床沟通，以确保诊疗结果真实性。3.在排除伪差并核实患者信息无误后，立即将“危急值”结果汇报患者所在科室。同时在“危急值”汇报登记本上做好登记。门、急诊应答：1.门、急诊医生接到汇报后，分析汇报结果和临床症状相符合时，要立即采取对应处理方法，必需时汇报上级医师帮助处理。2.做好“危急值”汇报登记和多种诊治方法统计。3.假如患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要报办公室（夜间、节假日报总值班）、保卫科帮助查找。病历管理制度（一）严格实施病历书写基础规范，认真、立即书写病历。患者检验、检验结果在收到汇报后二十四小时内归入病历，同时做好病历统计。（二）不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时,应该由值班医生指定专员负责携带和保管。（四）保护患者隐私。因诊疗需要，推行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因特殊需要，经医务科、护理部同意后方可查阅。（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、立即填写病案首页信息，立即定义出院。（六）出院病历通常在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超出7个工作日。（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历由科主任、护士长审阅签字后，由护士长整理、登记后送病案室，病案室工作人员进行登记、整理、装订形成病案，保留30年。抗菌药品分级管理制度依据卫生部抗菌药品临床应用指导标准和卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知（卫办医政发38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制订阚家中心卫生院抗菌药品临床应用分级管理制度。（一）抗菌药品分级标准依据抗菌药品特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济情况、药品价格等原因，将抗菌药品分为非限制使用、限制使用二类进行分级管理。1.非限制使用：经临床长久应用证实安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。2.限制使用：和非限制使用抗菌药品相比较，这类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在不足。（二）分级管理措施1.组织管理成立抗菌药品临床应用管理工作组，对抗菌药品临床应用进行监督管理。2.选择标准临床选择抗菌药品应遵照抗菌药品临床应用指导标准（），依据感染部位、严重程度、致病菌种类和细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等原因加以综合分析考虑，参考“各类细菌性感染诊疗标准及病原诊疗”。通常对轻或局部感染患者应首先选择非限制使用类抗菌药品诊疗。严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药品敏感时，可选择限制使用类抗菌药品诊疗。外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药品通常选择非限制类抗菌药品，并根据预防用药标准使用。3.医师权限全部临床执业医师均应参与“抗菌药品临床应用知识培训”，并经过考试，未经过考试无抗菌药品处方权。全部含有抗菌药品处方权注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药品。临床用血审核制度（一）临床用血申请10严格掌握输血适应症（1）内科患者Hb 60g/L、外科患者Hb 70g/L，能够输注红细胞。（2）内科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb 在70-100g/L之间，能够依据患者临床症状决定是否输血。20推行知情同意程序（1）决定输血诊疗前，经治医师应向患者或其家眷说明输血用途、不良反应和经血传输疾病可能性，取得患者或家眷同意，并在输血诊疗知情同意书上签字后存入病历。（2）无家眷在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将输血诊疗知情同意书报医务科签字同意，并置入病历。30用血申请任何情况下输血，均需填写临床输血申请单。由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，医院盖章，连同受血者血样送交高密市人民医院血库进行备血。（二）临床用血量审批及权限1.估计单次用血量在800毫升以内，由主治医师以上人员在临床用血申请单上审签， 并提前向高密市人民医院血库申请，进行备血。2.单次用血量在800毫升1600毫升，由主治医师以上人员提出申请，上级医师签字，科室主任审批签字，并提前向高密市人民医院血库申请，进行备血。3.单次用血量超出1600毫升，由主治医师以上人员提出申请，科室主任审核签字，报医务科审批立案，并提前向高密市人民医院血库申请，进行备血。4.急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中具体统计，并提前向高密市人民医院血库申请，进行备血。（三）标本及血液取送必需由医护人员到高密市人民医院血库送输血标本、领取血液并查对签字，不得由患者或家眷送输血标本或领取血液。（四）血液发放和签收1.配血合格后，由医护人员到高密市人民医院血库取血。取血和发血双方必需共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、使用期，储存条件、外观等正确无误时，双方共同签字后方可取血。2.凡血袋有下列情形之一者，一律不得取血：（1）标签破损；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有显著凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层和红细胞界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其它须查证情况。（五）输血前查对1.两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损、渗漏，血液颜色是否正常，正确无误方可输血。2.两名医护人员带病历共同到患者床旁查对：患者姓名、性别、年纪、病历号、科别、床号、血型等，确定和配血汇报相符，对神志清醒患者要查对姓名，对神志不清患者或儿童患者应得到家眷证实确定无误后，用符合标准输血器进行输血。3.取回血应立即输用，不得自行贮血。输用前将血袋内成份轻轻混匀，避免猛烈震荡。血液内不得加入其它药品，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（六）患者在输血过程中，医务人员应亲密观察有没有输血反应，若有异常立即采取方法，立即汇报上级医师指导处理并记载于病历中。同时，立即通知高密市人民医院血库，填写“输血不良反应回报单”，将剩下血液返还高密市人民医院血库保留，并上报医务科立案。（七）立即书写临床输血过程统计和输血后评价，存于病历中。信息安全管理制度（一）计算机安全管理1.医院计算机操作人员必需根据计算机正确使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2.未经许可，不得私自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。3.计算机软件安装和卸载工作必需由信息科技术人员进行。4.计算机使用必需由其正当授权者使用，未经授权不得使用。5.医院计算机仅限于医院内部工作使用，标准上不许接入互联网。因工作需要接入互联网，需书面向医务科提出申请，经签字同意后交信息科负责接入。接入互联网计算机必需安装正版反病毒软件。并确保反病毒软件实时升级。6.医院任何科室如发觉或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取方法清除，并向主管院领导汇报立案。7.医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等和工作无关软件，尽可能不在院内计算机上使用来历不明移动存放工具。（二）网络使用人员行为规范1.不得在医院网络中制作、复制、查阅和传输国家法律、法规所严禁信息。2.不得在医院网络中进行国家相关法律法规所严禁活动。3.未经许可，不得私自修改计算机中和网络相关设置。4.未经许可，不得私自添加、删除和医院网络相关软件。5.未经许可，不得进入医院网络或使用医院网络资源。6.未经许可，不得对医院网络功效进行删除、修改或增加。7.未经许可，不得对医院网络中存放、处理或传输数据和应用程序进行删除、修改或增加。8.不得有意制作、传输计算机病毒等破坏性程序。9.不得进行其它危害医院网络安全及正常运行活动。（三）网络硬件管理网络硬件包含服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务设施及设备。1.各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门网络设备、设施及通信。2.不得破坏网络设备、设施及通信线路。因为事故原因造成网络连接中止，应依据其情节轻重给予处罚或赔偿。3.未经许可，不得中止网络设备及设施供电线路。因生产原因必需停电，应提前通知网络管理人员。4.不得私自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到许可后方可实施。（四）软件及信息安全1.计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，方便统一维护和管理。2.管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其它任何人不得安装、复制、传输这类软件。3.网络资源及网络信息使用权限由网络管理人员按医院相关要求给予分配，任何人不得私自超越权限使用网络资源及网络信息。4.网络使用人员应妥善保管各自密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交和她人使用。5.任何人不得将含有医院信息计算机或多种存放介质交和无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。