1、安 康 学 院 教师资格认定资料袋 “样袋”申请人基本情况数学 院系 2023 级 数学教育 专业 2班 姓名性别出生年月年月申 请资格种类根据个人实际情况填写如（高中教师资格，初中教师资格，小学教师资格，幼儿园教师资格）申 请任教学科根据个人实际情况填写如（政治、语文、数学、历史、生物、幼儿园等）材料内容编号内容份数备注01教师资格认定申请表202申请人思想品德鉴定表103申请认定教师资格人员体检表104申请人身份证复印件1交验原件05普通话测试合格证书复印件1交验原件06申请人毕业证复印件07教育基础理论考试成绩单08教育见习实习考察表0910 申请人思想品德鉴定表 样表此表待网报结束后自
2、行打印，必须手写填入！ 编号：不填 1申请人姓名：性别：工作单位：安康学院应届毕业生2常住地址：安康市汉滨区育才路92号邮编：725000电话：3身份证号码：申请资格种类及学科：4工作、政治思想表现热爱教师职业，积极规定上进等内容5热心社会公益事业情况热心公益事业等 6遵守社会公德情况良好 7有无行政处分记录有或无 8有无犯罪记录有或无 9其他需要说明的情况有就把情况写明；没有就填无 10鉴定单位 （全称）安康学院 11鉴定单位地址安康市汉滨区育才路92号 电话邮编725000（单位）填写人（署名）：辅导员或班主任署名 填写日期：201？年6月20日（加盖鉴定单位公章）统一盖院系党总支章 本表
3、由中华人民共和国教育部监制 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写笔迹应当端正、规范。4、本表必须据实填写。 申请认定教师资格人员体检表 “样表” 姓 名性别出生时间年 月 日相片照片上须盖章院 系填全称专业填全称班级填全称工作单位或毕业学校安康学院精神病、传染病史五官科眼视力右矫正视力右变色力医师意见：署名：左左耳听力左耳 米右耳 米口腔缺齿口吃外科身高 公分脊柱四肢医师意见：署名：体重公斤皮肤其他内科血压千帕 毫米汞柱医师意见：署名：肺及呼吸道心脏及血管肝胸部爱克斯线透视医生签字肝功检查医院意见盖 章 年 月 日
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